Moderne biologiske fyldstoffer

I øjeblikket anvendes biologiske materialer udvundet af humant eller animalsk væv oftere end syntetiske biomaterialer i USA. De mest populære materialer til bløddelsforstørrelse er autofat og bovint kollagen. Med udviklingen af laboratoriedyrkningsteknikker er udvalget udvidet til at omfatte injektioner af en blanding af humant kollagen og dyrkede fibroblaster.

[ 1 ], [ 2 ]

Materialer udvundet fra humant autologt væv

Autolog fedtinjektion

Uforudsigeligheden af resultaterne af brugen af autologe fedttransplantater blev ret hurtigt indset; det var primært forbundet med lokal resorption af det transplanterede fedt. To årtier efter Neubers rapport om succesfuld transplantation af frie fedttransplantater beskrev Bruning først teknikken med fedtinjektion. Han placerede små stykker fedt i en sprøjte og brugte den til at korrigere deformiteter efter rhinoplastik. I 1950 indikerede Peer, at massen af frit transplanteret fedt falder med gennemsnitligt 45% efter 1 år. Han foreslog en teori om celleoverlevelse, der postulerede, at levende fedt iskæmiseres efter indsamling, nogle fedtceller dør, og vævet resorberes og erstattes af cystiske strukturer og fibrøst væv. Andre forfattere har vist, at fedttransplantater høstet kirurgisk bevarer volumen bedre end dem, der opnås ved sugning. Med introduktionen af fedtsugning, beskrevet af Illouz i slutningen af 1970'erne, blev store mængder fedtvæv tilgængeligt til implantation.

Mikrolipoinjektionsteknikken består af fedtopsamling, opbevaring og reimplantation. Fedt opsamles under aseptiske forhold, lokalbedøvelse, ved hjælp af hypotonisk infiltrationsteknik, en stump mikrokanyle eller sprøjte ned i en steril beholder. Det opsamlede fedt kan også fryses i flydende nitrogen til senere brug. Potentielle donorsteder omfatter laterale overflader af lår, balder og mave. Serum og blod adskilles fra fedtet, som derefter vaskes med sterilt saltvand. Det transplanterede fedt injiceres i det subkutane væv med en bred perforerende nål. Efter injektionen masseres vævet for at fordele det injicerede fedt jævnt. Indikationer for mikrolipoinjektion omfatter korrektion af nasolabiale og bukkale-labiale folder, riller på næseryggen, læber og hemifacial atrofi. Da resorption af det injicerede fedt forventes, anbefales hyperkorrektion på 30-50%. I mere mobile områder accelereres absorptionen, så gentagne injektioner kan være nødvendige for at opnå langsigtede resultater.

Ud over komplikationer på donorstedet omfatter potentielle komplikationer ved mikrolipoinjektion mildt ødem og ekkymose på injektionsstedet, som normalt forsvinder inden for 72 timer. Der er én rapport om ensidig blindhed efter glabellar autofatinjektion. Resorption af fedttransplantater kræver gentagne injektioner, og udskiftning af transplantatet med fibrøst væv er en væsentlig bekymring ved denne teknik.

Lipocytkorrektion af dermis

I 1989 udviklede Fournier en modifikation af autolog fedtinjektion. Han foreslog, at hvis adipocytter blev bristet og triglyceridindholdet fjernet, kunne de resterende cellevægge og intercellulære fibrøse septa bruges som et bindevævsfyldstof til at korrigere hudforandringer. Han kaldte dette væv autologt kollagen, da han mente, at det var rigt på disse fibre.

Coleman og kolleger rapporterede fremragende kliniske resultater med god tolerabilitet. Holdbarheden af dette materiale var sammenlignelig med Zyplast (udvundet af bovint kollagen) eller Fibrel (svinekollagen), især hvis fyldningsproceduren blev gentaget efter 2-4 uger. Tidlige biopsier afslørede ikke intakte adipocytter, men betydelig inflammatorisk infiltration. Efterfølgende biopsier viste ekspansion af dermis og erstatning af inflammatoriske celler med cellulær fibrose. Interessant nok viste biopsierne et meget lavt kollagenindhold i selve det podede materiale. I stedet forårsager injektionen kollagenaflejring hos værten.

Selvom denne metode er teknisk set mere vanskelig og tidskrævende end at bruge Zyplast eller Fibrel, synes den at være sikker og giver acceptable kliniske resultater. Den kan være nyttig til korrektion af perioral atrofi og hudar. Den kan også kombineres med andre teknikker såsom mikrolipoinjektion, laserbehandling eller botulinumtoksin A (Botox). Proceduren kræver ofte gentagelse. På grund af mængden af donormateriale kan den dog være omkostningseffektiv, især ved store defekter.

Fedtet opsamles på samme måde som ved mikrolipoinjektion. Det får lov at sætte sig i sprøjten i et par minutter, så fedtet kan adskilles fra den flydende del af aspiratet. Det opnåede fedt opsamles derefter i små sprøjter, hvor 1 cm3 sterilt destilleret vand tilsættes til hver 2 cm3 fedt, og fryses derefter i flydende nitrogen. Sprøjterne optøs derefter hurtigt i varmt vand. Dette resulterer i separation af supernatanten fra fedtresterne, som fjernes. De resterende triglycerider adskilles fra injektionsmaterialet ved at centrifugere sprøjterne i 1 minut ved 1000 o/min. Det behandlede væv kan injiceres intradermalt gennem en 23 G eller 25 G nål.

Holdbarheden af det lipocytiske korrektionsmateriale svarer til Zyplast-kollagenets. På grund af den forventede absorption skal der anvendes en vis hyperkorrektion eller gentagne injektioner. Bivirkningerne og komplikationerne ved denne procedure er de samme som ved mikrolipoinjektion.

Autodermal transplantation

Udtagning af dermalt transplantat involverer dissektion, excision og reimplantation af små, monolitiske stykker autodermis som et middel til at øge blødt vævsvolumen. Dermaltransplantater, der oprindeligt blev brugt i oftalmologi og stemmegendannelse, bruges til at behandle tilbagetrukne ar, hudfolder og rynker samt dybe, brede blødt vævsdefekter. De er ikke lige så effektive til behandling af fine linjer eller små aknear. Store aknear, der er mindst 4-5 cm i diameter, reagerer bedre på denne behandling.

Arunderskæring som en enkelt intervention har vist sig at forbedre udseendet af disse defekter ved at adskille de fikserende fibrøse bånd fra huden, danne nyt kollagen og fibrøst væv og derved løfte defektområdet. Efter en sådan intervention vil de underskårne ar dog i mange tilfælde i sidste ende genhæfte sig til det underliggende fibrøse væv. Indførelsen af dermale transplantater efter underskæring kan teoretisk set forhindre genhæftning til det fibrøse væv og give længerevarende resultater. Underskæring udføres først med en 18 G NoKor-nål (Beckton-Dickinson, USA) i dermis' midterplan. Viskositetsresistens observeres, når de fibrøse bånd skæres. Indførelsen af dermale transplantater udføres 2-6 uger efter den første underskæring.

Det retroaurikulære område kan være et godt donorsted. Fordelene ved dette område er, at det har en relativt lav blodforsyning, indeholder få hårsække og andre hudvedhæng, og at arret efter vævshøstning vil være skjult. Under lokalbedøvelse dermabraderes huden med en grov diamantskive til niveauet af den dybe dermis. Dermabrasionsteknikken giver hastighed og præcision i dybden; epidermis kan dog også fjernes med en skalpel eller laser. Dermis kan derefter høstes med en skalpel til niveauet af den retroaurikulære fascia og straks placeres i kold steril saltvand. Donorstedet lukkes med absorberbare suturer. Dermaltransplantatet med fedt opdeles i passende fragmenter. Mindre transplantater, 4-6 mm, kan bruges til mindre aknear, mens større strimler af dermis kan bruges til at løfte større defekter og til at korrigere sakralfolder og nasolabialfolder. Recipientstederne underskæres med en 18 G NoKor-nål på midterdermalt niveau, og transplantatet indsættes derefter gennem nålehullet og placeres. For større modtagersteder, såsom nasolabiale folder eller læber, kan transplantatet trækkes ind under det underskårne område med en tråd, der er bundet i den ene ende. Begge ender af den subkutane tunnel lukkes derefter med fine absorberbare suturer, hvor transplantatet inkorporeres i stingene.

Bivirkninger og komplikationer ved denne procedure inkluderer lokale blå mærker, hæmatom, misfarvning, hævelse, skorpedannelse og smerter. Sårinfektion er usædvanlig, men mulig. Inklusionslegemer i form af epidermale cyster opstår, hvis epidermis ikke fjernes fuldstændigt fra transplantatet. Nydannede cyster kan være smertefulde, men kan behandles med incision og dræning. Transplantatforskydning er sjælden og kan kræve yderligere transplantation. Ardannelse på incisionsstedet kan forekomme, men kan behandles med slibning.

Succesfuld korrektion er rapporteret i 40-70% af tilfældene efter én procedure og 50-100% af tilfældene efter to procedurer. Der observeres en vis krympning i 1-6 måneder efter behandlingen; derfor anbefales en vis overkorrektion ved transplantation af transplantatet.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Dyrkede humane fibroblaster (Isolagen)

Med introduktionen af nye vævskulturteknikker er det blevet muligt nemt at dyrke store mængder fibroblaster. Fibroblaster fra vævskulturer kan tjene som et potentielt dynamisk, levende fyldstof til arkorrektion. Isolagen (producent Isolagen Technologies, USA) er et produkt af en sådan proces. Virksomheden behandler autologe retroaurikulære hudbiopsier og fremstiller sprøjter indeholdende 1-1,5 cc injicerbare autologe fibroblaster i et biokompatibelt medium over 4-6 uger. Isolagen injiceres i den overfladiske, midterste og dybe dermis med en tuberkulinsprøjte med en 30 G nål. For at opnå 95% fibroblasttlevedygtighed skal materialet injiceres inden for 24 timer efter levering. Levedygtigheden falder til 85% og 65% efter henholdsvis 48 timer og 72 timer. Denne teknik foreslås til korrektion af rynker, nasolabiale folder, riller over næseryggen, ar og hypoplastiske læber. Den anbefalede behandling består af tre til fire injektionssessioner over en periode på tre til seks måneder. I et studie med over 100 patienter med en opfølgning på 18 til 30 måneder var andelen af gode og acceptable resultater cirka 80 % uden signifikante komplikationer eller overfølsomhedsreaktioner. Isolagen kan kombineres med andre hudfornyelsesprocedurer eller injektioner af bovint kollagen for at forstærke effekten. Selvom produktet og konceptet er lovende, er langsigtede resultater endnu ikke undersøgt. Isolagen undersøges stadig for godkendelse af den amerikanske fødevare- og lægemiddelstyrelse (FDA).

[ 6 ]

Injicerbar autokollagen (Autologen)

Autologen (producent Collagenesis Inc, USA) består af intakte autologe kollagenfibre udvundet fra autodermis dispergeret i en injicerbar form. Kollagenfibrene er i form af en suspension i en steril fosfatbuffer med en neutral pH-værdi. Dette produkt tilbydes normalt i en standard 4% opløsning (Autologen) eller et 6% præparat med tværbundne fibre (Autologen XL), men kan også have en koncentration bestilt til en specifik patient. Da materialet er fremstillet af patientens egen hud, bør det teoretisk set ikke forårsage allergiske eller immunologiske reaktioner og kan ikke være bærer af sygdomme.

Autologen er indiceret til behandling af ansigtsfolder, dermale konturdefekter og ar. Det injiceres i midten af dermis med en 27-30 G nål. Injektion til den ønskede dybde forårsager en moderat blegning af den overliggende hud. Suspensionen indeholder ikke lokalbedøvelse, så injektionen kan være smertefuld. En retrospektiv analyse af proceduren hos 25 patienter viste korrektion af ansigtsfolder i op til 3 måneder efter en enkelt injektion i 50-75 % af tilfældene og i op til 6 måneder i 50 %. Disse resultater er ikke blevet replikeret af andre brugere.

Den største ulempe ved Autologen er, at huden skal tages fra modtageren. Tidligere er hud fra blepharoplastik, ansigtsløftning, pandeløft, maveplastik, arkorrigering og andre kosmetiske operationer blevet anvendt. Når vævet er taget, kan det fryses i op til 2 uger eller sendes straks til virksomhedens laboratorium. Udbyttet er cirka 1 ml pr. 5 cm2. Begrænsede histopatologiske undersøgelser har ikke vist en signifikant inflammatorisk reaktion på Autologen-injektioner. Yderligere kliniske forsøg er nødvendige for at evaluere langsigtede resultater.

Materialer udvundet af homologt humant væv

Acellulær matrix af menneskelig hud (AlloDerm)

Blødtvævsforøgelse med homotissue har givet varierende resultater. Selvom autografter generelt foretrækkes, er deres anvendelse begrænset af komplikationer på donorstedet. AlloDerm (LifeCell Corp, USA) er en acellulær dermal matrix udvundet af human allodermal hud fra vævsbanker i USA. Transplantatet frysetørres uden at beskadige den intercellulære matrix og opretholder den strukturelle og biokemiske integritet af dermis og basalmembranen. Celler fjernes ved dissociation af deres matrixbindinger og ændringer i calciumkoncentrationer, ionstyrke og surhedsgrad, kombineret med brug af lavmolekylære bufferede detergenter. Denne proces producerer et ikke-immunogent transplantat. Det forbliver stabilt, når det fryses i 2 år, og rehydreres med 10-20 minutters iblødsætning i saltvand eller Ringer-laktatopløsning umiddelbart før brug.

I kliniske sammenhænge blev AlloDerm først brugt til behandling af dybe forbrændinger. Siden da er det blevet brugt i en række forskellige kosmetiske og rekonstruktive operationer som et materiale til bløddelsforstørrelse. Erfaringerne med AlloDerm til læbeforstørrelse, korrektion af nasolabiale og bukkale-labiale folder samt folder over næseryggen har været tilfredsstillende. Det pulveriserede produkt er også blevet brugt som et implantat til at udglatte tilbagetrukne ar.

For at korrigere nasolabiale folder skæres et 3 x 7 cm stykke AlloDerm diagonalt i to trekanter. Hvert segment snos efter rehydrering langs den lange akse. Nogle kirurger fikserer transplantatets frie kanter med absorberbare suturer. I sådanne situationer bør der dog anvendes en minimal mængde suturmateriale for at forhindre inflammation. Der laves snit i hjørnerne af læben i rillen ved bunden af næseborene; en subkutan tunnel skabes med en elevator. Transplantatet trækkes derefter igennem den og masseres forsigtigt for at placere transplantatet korrekt langs tunnelen. Snittene sys sammen. Antibiotika ordineres lokalt og oralt i flere dage.

Atrofiske periorale folder kan korrigeres ved læbeforstørrelse med AlloDerm. Typisk anvendes et 3 x 7 cm stykke transplantat, som efter rehydrering foldes som beskrevet ovenfor. Overskydende transplantat kan trimmes for at opnå den ønskede form og tykkelse. Brugen af suturer for at bevare transplantatets form bør begrænses så meget som muligt. Nogle kirurger placerer transplantatet uden suturer, så det kan forme sig som en tunnel. Små snit laves i mundslimhinden, lidt lateralt i forhold til de orale kommissurer, og en submukosal tunnel skabes stumpt lige under læbens vermilionkant. Man skal være forsigtig med ikke at beskadige orbicularis oris-musklen. Transplantatet indsættes derefter i tunnelen og fordeles jævnt ved at massere læben. Overskydende materiale trimmes, og snittene sys sammen. Maksimal hævelse i transplantatområdet opstår 3 dage efter operationen. Lokale og systemiske antibiotika administreres i flere dage. Patienter med en historie med virusinfektion anbefales at tage profylaktisk acyclovir.

Overfølsomhed og infektioner, der kræver fjernelse af transplantat, er sjældne. Der er rapporteret om 30-50% volumentab på operationsstedet efter 1 år. Der er også to rapporter om 65-70% retention af transplantater efter 18 måneder på mobile steder og 100% volumenretention på faste steder efter 2 år. Disse tidlige rapporter om holdbarhed er generelt blevet afkræftet af klinisk praksis. De fleste kirurger, der bruger dette materiale, rapporterer retention i 6-18 måneder.

Homologt injicerbart kollagen (Dermalogen)

Dermalogen (producent Collagenesis Inc, USA) er en injicerbar human kollagenfibersuspension fremstillet under aseptiske forhold fra humant donorvæv fra vævsbanker i USA. Lægemidlet er reguleret af Food and Drug Administration som et humant vævstransplantat. Ligesom Autologen er Dermalogen-suspensionen acellulær og bevarer intakte kollagenfibre. Donormateriale indsamles og behandles intensivt for at forhindre muligheden for overførsel af infektiøse agenser. Indikationer og metoder til anvendelse af Dermalogen er identiske med Autologens, men uden behov for autolog hudprøvetagning. Det fås i koncentrationer på 3%, 4% og 5% og injiceres med en 30 G nål. Produktet leveres med en hudtest, som skal udføres 72 timer før operationen. Foreløbige data indikerer bevarelse af korrektionsområdets form i 6-12 uger. Data om de langsigtede resultater af brugen af Dermalogen er dog endnu ikke indhentet.

Materialer, der ikke er udvundet fra mennesker

Injicerbar bovin kollagen

I 1977 var Kparr et al. de første til at rapportere udviklingen af et højt oprenset kollagenpræparat fra bovin dermis. De administrerede oprenset humant og bovint kollagen til 42 patienter i 20 måneder. Præparatet blev oprenset, filtreret og dialyseret i fosfatbufret saltvand med 0,5% lidokain. I alle tilfælde blev der udført indledende test ved at injicere 0,1 ml materiale. Komplikationerne omfattede cellulitis, pemphigus og hyperpigmentering af huden. Der blev ikke fundet nogen forskelle mellem humant og bovint kollagen.

Som et resultat af disse bestræbelser fik det injicerbare kollagen Zyderm I Collagen Implant (producent Collagen Corp, USA) i 1981 godkendelse til markedsføring fra Food and Drug Administration. Det blev det første ikke-autologe bløddelsforstørrelsesprodukt, der blev lovligt godkendt i USA. Zyderm Collagen er fremstillet af kvæghud og er en renset suspension af kollagen udvundet fra kvægdermis. Dets produktion involverer oprensning, enzymatisk fordøjelse og sterilisering. Efter oprensning fordøjes kvægkollagen med pepsin og rekonstitueres i saltvand indeholdende 0,3% lidokain til en slutkoncentration på 35 mg/ml. Denne proces fjerner de fleste af de antigene determinanter fra molekylets telopeptidregioner uden at forstyrre den naturlige spiralformede struktur, hvilket gør kvægkollagen mere kompatibelt med humant væv. Den intakte og næsten uspecifikke spiralformede del af produktet består af 95-98% type I-kollagen og 2-5% type III-kollagen.

Den primære begrænsning ved Zyderm er den kortsigtede korrigerende effekt på grund af implantatets hurtige absorption. For at overvinde dette problem blev mere koncentrerede præparater, Zyderm II og Zyplast, introduceret. Zyplast er kollagen tværbundet med glutaraldehyd, hvilket øger dets levetid og reducerer antigenicitet. I modsætning til Zyderm I og Zyderm II er Zyplast primært designet til dyb dermal injektion. I en sammenlignende undersøgelse af Zyplast og Zyderm fandt Kligman og Armstrong, at Zyplast var mere stabilt. Det forårsager dog en større inflammatorisk respons med fibroblastisk infiltration og kollagenaflejring, hvorimod størstedelen af Zyderm absorberes efter 3 måneder uden en fibroblastisk reaktion. Selv Zyplast kræver, på trods af sin relativt større holdbarhed, gentagne injektioner.

Patienterne testes ved subkutan injektion af 0,1 ml materiale i den palmare underarm. Injektionsstedet undersøges efter 48-72 timer og efter 1 måned. Udvikling af rødme, induration eller begge dele efter 6 timer udgør et positivt testresultat og en kontraindikation for brugen af implantatet. Der er rapporteret en positiv hudtestrate på 3-3,5 % og falsk negative resultater på 1,3-6,2 %. Derfor anbefales en gentagelse af testen efter 2-4 uger. Terapeutiske injektioner kan påbegyndes 2-4 uger efter et negativt resultat af den gentagne hudtest.

Bivirkninger forbundet med kollageninjektion omfatter forbigående erytem, ødem, ekkymose, lokal hudnekrose, lokal granulomatøs reaktion og abscesdannelse. Mild forbigående erytem kan forventes kort efter injektion. Forekomsten af hudlapnekrose sekundært til kompromitteret arteriel forsyning efter dybe dermale injektioner af Zyplast har vist sig at være 0,09%. Abscesdannelse er forbundet med overfølsomhed. Smertefulde, spændte cyster behandles med incision og dræning. Denne komplikation er sjælden (4:10.000) og kan vare i mere end 2 år. I flere undersøgelser er cirkulerende antistoffer mod Zyderm blevet identificeret hos nogle patienter efter enkelt- eller flere injektioner. Disse cirkulerende antistoffer mod bovint kollagen har vist sig at krydsreagere med humant kollagen. Sensibilisering kan være relateret til enten tidligere injektioner eller til oksekødsforbrug. Personer med HLA-antigenet DR4 kan være genetisk mere modtagelige for overfølsomhed.

Gelatinebaseret implantat

Spangler rapporterede den første anvendelse af fibrinskum som et injicerbart fyldstof til ansigtsar og folder i 1950'erne. Fibrinskum var et fraktioneret plasmaprodukt indeholdende fibrinogen og protrombin. Når det blev injiceret under tilbagetrukne ar, forekom fibrinaflejring, fibroblastinfiltration og dannelse af nyt kollagen. Gottlieb tog dette koncept videre ved at udvikle en teknik, der brugte gelatine, aminocaprosyre og plasma. Gelatine tjente til at hæve det tilbagetrukne ar og fremme dannelsen af blodpropper; aminocaprosyre stabiliserede fibrin ved at hæmme fibrinolyse, og patientens plasma leverede koagulationsfaktorer. Det gelatinebaserede implantat Fibrel (Mentor Corp, USA), en videreudvikling af denne teknik, blev godkendt til salg af Food and Drug Administration i 1987. Det sælges som et kit bestående af en frysetørret blanding af 100 mg absorberbart gelatinepulver og 125 mg e-aminocaprosyre. Der anvendes svinegelatine, så en hudtest er påkrævet, som vurderes efter en måned. Nogle patienter med allergiske reaktioner over for Zyderm udvikler ikke overfølsomhed over for Fibrel. Fibrel har primært vundet accept til intradermal injektion til korrektion af tilbagetrukne ar. Fibroserede ar reagerer i betydelig grad ikke godt på Fibrel. Fine linjer på øjenlåg, læber og rynker fra fotoskader reagerer heller ikke godt på Fibrel-injektioner på grund af implantatets viskositet og den inflammatoriske reaktion.

En undersøgelse af ar- og foldekorrektion hos 321 patienter over 5 år viste, at resultatet blev opretholdt i 80 % af tilfældene efter 2 år og i 50 % af tilfældene efter 5 år. Bivirkningerne omfattede lokal erytem, hævelse, kløe, blå mærker og smerter. Der blev ikke observeret alvorlige systemiske bivirkninger, når Fibrel blev administreret til 288 patienter. Selvom Fibrel er blevet rapporteret at være mindre allergifremkaldende og immunogent end bovint kollagen, kræver dets brug mere tid til forberedelse og plasmaindsamling. Kombineret med større ubehag end kollageninjektioner har disse faktorer begrænset brugen af Fibrel.

Hylan B Gel (Hylaform)

Hyaluronsyremolekylets biokompatibilitet kombineret med dets uopløselighed i vand og modstandsdygtighed over for nedbrydning og migration har gjort dette stof til et attraktivt middel til at øge dermis' volumen.

Molekylet har ingen arts- eller vævsspecificitet, da den kemiske struktur af dette polysaccharid er den samme hos alle dyrearter. Hylaform (producent Biomatrix Inc., USA) er et oprenset præparat af animalsk udvundet hyaluronsyre udvundet fra hanekam. Dette præparat bruges til at behandle tilbagetrukne hudar, folder og rynker. Hylaform gel produceres i en koncentration på 5,5%. En række injektioner er normalt nødvendige for maksimal korrektion. Komplikationer omfatter midlertidig lokal erytem, hæmatom og knudedannelse. Hylaform er tilgængelig i Europa, Canada og andre lande, men er endnu ikke godkendt af Food and Drug Administration.

Restylane

Restylane (producent Q-Med, Sverige) er en tredjegenerations tværbundet, stabiliseret, ikke-animalsk hyaluronsyregel med en høj molekylvægt (20 mg/ml), udvundet fra bakterier ved fermentering. Den sælges i sterile sprøjter indeholdende 0,7 ml materiale. Lægemidlet injiceres i dermis til en mellemdybde med 27 G eller 30 G nåle. I Europa bruges det til at korrigere folder over næseryggen, nasolabiale folder, orale sammenvoksninger, tilbagetrukne post-akne ar og til læbeforstørrelse. Op til 50-80% af korrektionsvolumenet bevares efter 6 måneder. De væsentligste komplikationer er erytem og ødem på injektionsstedet. Ligesom Hylaform absorberes dette lægemiddel over tid. Restylane sælges ikke i USA.

Resoplast

Resoplast (producent "Rofil Medical International BV", Holland) er det første injicerbare kollagenimplantat, der er fremstillet i Europa. Resoplast, der er sammensat af monomolekylært bovint kollagen, fås i 3,5% og 6,5% opløsninger og kræver hudtestning. Indikationer, injektionsteknik og resultater ligner dem for Zyderm eller Zyplast. Dette produkt er i øjeblikket ikke tilgængeligt i USA.