Komplikationer ved rhytidektomi (ansigtsløftningskirurgi)

• Hæmatom

Den mest almindelige komplikation ved rhytidektomi er hæmatomdannelse, som forekommer hos 2-15% af patienterne. Et stort hæmatom, der kræver reintervention, udvikles normalt inden for de første 12 timer efter operationen. Hæmatomdannelse ledsages af smerter og stigende ansigtsødem. Interessant nok er der ingen sammenhæng mellem mængden af intraoperativt blodtab og hæmatomudvikling. Tværtimod prædisponerer hypertension for dette, hvilket øger forekomsten af hæmatom med 2,6 gange. Betydningen af blodtrykskontrol kan ikke overvurderes; det bør overvåges regelmæssigt både intraoperativt og i den postoperative periode. Der bør lægges særlig vægt på en gnidningsløs rekonvalescens fra anæstesi og forebyggelse af postoperativ kvalme, opkastning og angst. Andre faktorer, der prædisponerer for hæmatomudvikling, omfatter indtagelse af medicin, der indeholder acetylsalicylsyre, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, høje doser af E-vitamin og dominant arvelig Ehlers-Danlos syndrom. Det er nødvendigt at have en detaljeret liste over medicin, der indeholder acetylsalicylsyre. Al denne medicin skal seponeres mindst 2 uger før operationen og ikke genoptages i cirka 1 uge efter operationen.

Behandlingen af en patient, der tager antikoagulantia, bør naturligvis ske i samarbejde med den relevante specialist. Vi udfører rutinemæssigt protrombintid, partiel tromboplastintid og blodpladetælling på alle patienter, med yderligere test, hvis resultaterne er dobbelt så unormale. Der skal udvises særlig forsigtighed ved arbejde med mænd, da de fleste plastikkirurger er enige om, at mænd er mere modtagelige for blå mærker. Selvom det ikke er bevist, ser det ud til, at den større risiko hos mænd er relateret til den øgede blodforsyning til huden og hårsækkene i skægget.

Forsinket behandling kan resultere i nekrose af hudflappen, især hos patienter med ekstremt hurtigt voksende hæmatomer. Derudover kan væskeophobningen være et ideelt miljø for vækst af mikroorganismer, hvilket øger risikoen for infektion. Ofte er det vanskeligt at se det enkelte kar, der forårsagede det, under evakuering af hæmatomet; snarere er diffus blødning almindelig. Behandlingen bør bestå af fjernelse af blodpropper, irrigation, eksploration og elektrokoagulation af mistænkelige områder og kar. Drænage bør genindsættes, og en trykforbinding påføres.

Små hæmatomer er almindelige og bidrager sandsynligvis til den samlede forekomst af hæmatomgenkendelse. Små hæmatomer genkendes normalt i den første uge efter operationen og er små væskeansamlinger, normalt i det retroaurikulære område. Når disse væskeansamlinger er flydende, kan de fjernes ved aspiration med en 18-gauge nål under sterile forhold. Hvis der er tendens til organisering, kan et lille snit være nødvendigt for at dræne hæmatomet. Disse patienter behandles med en trykforbinding og en antibiotikakur. Uopdagede hæmatomer fører til fibrose, rynker og misfarvning, som kan tage måneder at forsvinde. I disse tilfælde kan en kur med steroidinjektioner (triamcinolonacetonid - Kenalog, 10 mg/ml eller 40 mg/ml) være nyttig.

• Flapnekrose

Hudlapnekrose opstår på grund af nedsat blodforsyning til dens distale ender. Prædisponerende faktorer inkluderer forkert klapplanlægning, overdreven subkutan klapisolering, skade på den subkutane plexus, overdreven spænding under suturering, nogle systemiske sygdomme og rygning. Nekrose er mest sandsynligt i den postaurikulære og derefter i den anteriore aurikulære region. Dyb rhytidektomi med SMAS-forskydning er forbundet med en lavere risiko for nekrose, da det muliggør dannelsen af en kraftigere blodforsynet klap og reducerer spændingen under suturering. Den toksiske effekt af nikotin og rygning har længe været betragtet som den mest forebyggelige årsag til nedsat blodforsyning i hudlapper. Risikoen for klapnekrose stiger med 12,6 gange hos rygere. Patienter bør afholde sig fra at ryge i mindst 2 uger før og efter operationen. Systemiske sygdomme såsom diabetes mellitus, perifer vaskulær sygdom og bindevævssygdom kan prædisponere for kredsløbskompromittering og kræver omhyggelig diskussion før operationen.

Nekrose af klappen forudgås af venøs overbelastning og misfarvning. Hyppig massage af området og en langvarig antibiotikabehandling ordineres. Nekrose ledsages ofte af dannelse af en skorpe. Området med nedsat blodcirkulation bør behandles konservativt med daglig behandling med hydrogenperoxidopløsning, toiletbesøg og påføring af antibakteriel salve. Heldigvis heler de fleste sådanne områder godt ved sekundær intention, men hyppige postoperative besøg og overbevisende samtaler med patienten er påkrævet.

• Nerveskader

Den mest almindelige cervikale sensoriske gren, der beskadiges under en ansigtsløftningsoperation, er den store ørenerve, som forekommer hos 1-7% af patienterne. Denne nerve kan findes i den forreste kant af m. sternocleidomastoideus. Hudflappen bliver tyndere, når den nærmer sig postaurikulær- og mastoidregionen. Man skal være forsigtig med at undgå at beskadige musklen og nerven under dissektion. Øget blødning er et almindeligt tegn på muskelskade. Skade på den store ørenerve opdages ofte intraoperativt. Nerveenderne skal sys med en epineural sutur af 9/0 nylon. Manglende genoprettelse af nerven vil resultere i lokal hypæstesi og mulig dannelse af et smertefuldt neurom.

Heldigvis forekommer skader på motorgrenene langt sjældnere, i 0,53-2,6% af tilfældene. De to grene af ansigtsnerven, der oftest beskadiges, er temporalgrenen og marginalgrenen af mandibula. Hyppigere skader på de to grene afhænger af den kirurgiske teknik og den specifikke situation. Imidlertid kan begge disse skader føre til et mislykket resultat for patienten og kirurgen. Et grundigt kendskab til ansigtsnervens anatomi er afgørende for alle, der planlægger at udføre en ansigtsløftningsoperation. Temporalgrenen af ansigtsnerven er placeret overfladisk i forhold til zygomatikbuen. Dissektion i dette område bør for at forhindre skade være direkte subkutant eller subperiosteal. Temporalgrenen er ikke en enkelt nerve, som det ofte er afbildet i lærebøger, men flere grene. Anatomiske undersøgelser har identificeret grene, der krydser den midterste del af den nedre bue. Dissektion inden for 10 mm foran øret langs buen og inden for de distale 19 mm af buen er sikker. Desværre opdages ansigtsnerveskade normalt ikke intraoperativt, men hvis det opstår, bør man forsøge at udføre en primær anastomose. Brug af et mikroskop kan være nyttigt. Hvis der udvikles lammelse eller parese af en del af ansigtet umiddelbart efter operationen, må man ikke gå i panik. Vent først 4-8 timer, indtil lokalbedøvelsen aftager. Hvis det viser sig, at en motorisk gren er blevet skadet, er der ingen grund til at undersøge såret for at finde og anastomosere nerven. Slap af, klinisk erfaring viser, at de fleste af disse skader (85%) heler over tid. Den høje helingsrate kan skyldes, at skaden ikke skyldtes transektion, men lokalt traume på nerven. Andre forskere teoretiserer, at i tilfælde af temporal nerveskade giver flere grene reinnervation, selv i tilfælde af transektion. Men hvis heling ikke sker inden for 1 år, kan rekonstruktion af ansigtsvævet være nødvendig, herunder pandeløft, kontralateral frontal grenneurolyse og procedurer til revitalisering af øjenlåget.

Dissektion under platysma-musklen er farlig med hensyn til skade på grenen af mandibulakanten. Dissektion direkte under musklen med en saks med afrundede ender og begrænsede vertikale bevægelser vil beskytte nerven mod skade. Nerven, der i starten løber posteriort og inferiort i forhold til mandibula, træder mere overfladisk frem over mandibula, 2 cm lateralt i forhold til cochlea-skaftet. Dissektion i det subkutane plan er mislykket og fuld af farer. De zygomatiske og bukkale grene løber langs overfladen af den forreste kant af parotiskirtlen og identificeres sjældent med standard løfteteknik. Disse grene er dog ofte påvirket af dissektion i det dybe plan. Skader i dette område kan forblive ubemærkede på grund af det store antal grene og anastomoser.

Der er rapporteret om tilbagefald af perifer ansigtsnerveparese efter ansigtsløftning. Derfor bør denne mulighed drøftes med patienter, der tidligere har haft sådan parese. Patienter med komplet ansigtsnerveparese bør henvises til en relevant specialist. Elektrisk test af nerven kan afklare prognosen hos sådanne patienter, såvel som hos dem, der har pådraget sig motorisk grenskade.

• Hypertrofisk ardannelse

Hypertrofisk ardannelse kan opstå, når flappen sys med betydelig spænding, og er oftest forbundet med utilstrækkelig subkutan flapeksponering. Hypertrofisk ardannelse kan blive tydelig så tidligt som 2 uger efter operationen, men opstår normalt inden for de første 12 uger. Intermitterende lokale steroidinjektioner kan være nyttige. Excision af det hypertrofiske ar med primær rekonstruktion bør udskydes i mindst 6 måneder.

• Ujævnhed i skærelinjen

Dårlig planlægning af incisionslinjer kan resultere i tab af temporale hårbundter, alopeci, hundeører ved incisionsrender og buet hårgrænse. Den temporale hårbundt kan genoprettes ved mikrograft-overførsel eller kreativ manipulation af lokale flapper. Hårtab er normalt sekundært til follikulær skade og er reversibelt. Men hvis folliklerne blev skåret over, eller flapperne blev syet med overdreven spænding, kan hårtabet være permanent. Hvis håret ikke vokser ud igen efter 3-6 måneders venten, kan de alopeciske områder excideres og primært lukkes. Mikrografter kan også hjælpe med at skjule defekter.

Hvis den postaurikulære flap ikke interleaves og roteres, kan det resultere i en buet hårgrænse. Heldigvis er dette område let at skjule hos de fleste patienter. Men hvis det bliver et problem, kan en revision af flappen være nødvendig for dem, der ønsker at have håret tilbage.

• Infektion

Patienter, der har fået foretaget en ansigtsløftning, udvikler sjældent infektion. Milde tilfælde af cellulitis reagerer godt på langvarig antibiotikabehandling, der dækker de mest almindelige typer af stafylokokker og streptokokker. Sårene hos disse patienter heler normalt uden følgevirkninger. I sjældne tilfælde af abscesdannelse er vævsdissektion, dræning og sårdyrkning nødvendig. I sådanne tilfælde bør intravenøs antibiotikaadministration vælges.

• Deformation af øret

Et satyrøre (djævleøre) kan opstå, hvis det ydre øre ikke er placeret korrekt. I helingsperioden hænger øret nedad. Dårlig placering af det ydre øre kan føre til sladder om ansigtsløftning. Det kan være tilsyneladende vanskeligt at rekonstruere et unaturligt udseende øre. Den bedste måde at skabe en nedre pinna sulcus på er en VY-plastik; dette kan dog ikke gøres før mindst 6 måneder efter den første operation.

• Skader på ørespytkirtlerne

Parotis parenkymskade, der resulterer i sialocele- eller fisteldannelse, er ekstremt sjælden. Intraoperativt konstateret skade bør sys med tilgængelig SMAS. Postoperativ væskeansamling kan behandles med nåleaspiration og trykforbinding. Vedvarende væskeansamling kan kræve drænage.

Virkningerne af telangiektasier, hypertrichose og midlertidige hypoæstesier over den tildelte flap aftager med tiden. Vedvarende vaskulære formationer og overskydende problematisk hår kan dog effektivt behandles med en laser.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]