Plastikkirurgi af øvre øjenlåg (blefaroplastik)

Oftest kan plastikkirurgi af det øvre øjenlåg udføres ambulant under lokalbedøvelse med minimal præoperativ og intraoperativ lægemiddelstøtte.

Planlægningsnedskæringer

Operationen begynder med at markere øjenlågene. For at mindske markeringernes vaskbarhed og for at holde de påførte linjer tynde, skal øjenlågene renses fuldstændigt for naturlig talg. Al makeup fjernes aftenen før operationen. Før markeringen affedtes øjenlågene med alkohol eller acetone.

Først markeres øjenlågets naturlige sulcus, som næsten altid er synlig med stærkt lys og tilstrækkelig forstørrelse. Øjenlågsfolden er ved den øvre kant af den underliggende øvre tarsalplade. Hvis øjenlågets naturlige sulcus er 8 mm eller mere over øjenlågsranden, er det altid bedst at bruge dette naturlige landemærke. Øjenlågsfolderne på begge sider er normalt i niveau. Hvis der er en uoverensstemmelse på 1 mm mellem øjenlågene, justeres øjenlågsfoldmarkeringen, så den er 8 til 10 mm over øjenlågsranden. Den mediale ende af snittet placeres tæt nok på næsen til at fange al den tynde rynkede hud, men aldrig ud over næsens orbitale fordybning. Hvis snittet bringes for langt ind på næsen, forårsager det næsten irreversibel adhæsion. Lateralt følger øjenlågsfoldlinjen den naturlige fold i sulcus mellem orbitarand og øjenlåget. På dette tidspunkt tegnes linjen lateralt eller lidt superiort.

Med patienten i liggende stilling kan det faktiske kvantitative overskud af hud på det øvre øjenlåg kun bestemmes efter fysisk at have bevæget øjenbrynet nedad. I liggende stilling trækker mobiliteten og vægten af hovedbunden og panden øjenbrynet op over øjenlågsranden. Dette er ikke den korrekte, naturlige position af øjenbrynet. Den overskydende hud på det øvre øjenlåg reduceres midlertidigt. For korrekt planlægning af en operation for det øvre øjenlåg skal øjenbrynet forsigtigt bevæges nedad mod øjenlågsranden til den position, der blev bemærket, da patienten sad eller stod. Huden på det øvre øjenlåg gribes derefter forsigtigt med en klemme. En af klemmens kæber placeres på den tidligere markerede øjenlågsfold. Den anden kæbe holder nok hud til at udglatte øjenlågets overflade, men bevæger ikke kanten opad. Med andre ord, hvis huden fjernes mellem klemmens kæber, vil øjenlågsretraktion og lagoftalmos ikke forekomme. Denne markeringsteknik anvendes flere steder langs øjenlåget. Når disse punkter er forbundet, dannes en linje parallelt med øjenlågsfolden. Medialt og lateralt er linjerne forbundet i en vinkel på 30 grader. Den mediale overskydende hud bør altid være en smule undervurderet hos patienter med en stor mængde medial fedt. Defekten, der opstår ved at fjerne en stor mængde af dette fedt, kan forårsage subkutant dødt rum. Hvis lidt mindre hud fjernes medialt, vil den sammensyede mediale ende af øjenlåget dreje indad i stedet for at hænge over det område, hvor fedtet blev fjernet. Hvis der er overhæng af øjenlågshuden medialt, vil der næsten helt sikkert opstå et tæt ar.

Omfanget af den planlagte laterale hudexcision bestemmes af størrelsen af den laterale hætte. Hvis hætten mangler hos yngre patienter, er excisionens laterale kant placeret umiddelbart efter den laterale kant af palpebralfissuren. Hvis den laterale hætte er for stor, kan incisionen strække sig 1 cm eller mere ud over øjenhulens laterale kant. Retningen af det resulterende ar skal altid være mellem de laterale kanter af palpebralfissuren og øjenbrynet. Et incision i denne retning kan være skjult hos kvinder med øjenskygge. Området, der er skitseret med en kirurgisk tusch, skal være let bølget.

Anæstesi

Efter markeringen er fuldført, kan infiltrationsanæstesi administreres. 2% xylocain med adrenalin 1:100.000, bufferet med 8,4% natriumbicarbonat, anbefales. Forholdet er 10 ml xylocain til 1 ml bicarbonat. Cirka 1 ml infiltreres subkutant i det øvre øjenlåg med en 25-27 G nål. For maksimal effekt af adrenalin bør der gå mindst 10 minutter, før incisionen foretages.

Indledende incision og excision af muskel

Det første snit foretages ved at trække i øjenlågets hud, så linjen tegnet med tuschen rettes ud. Øjenlågets hud skæres ud inden for markeringen med en skalpel. Et #67 Beaver-blad foretrækkes, fordi det er skarpt og lille. Der foretages et øvre snit, og huden fjernes med en klemme og en Stevens-kurvet saks. På dette tidspunkt dissekeres den underliggende orbicularis oculi-muskel. I næsten alle tilfælde fjernes noget muskel. Typisk skal der hos ældre patienter med tynd hud fjernes mindre muskel, hvorimod der hos yngre patienter med tykhud skal fjernes mere muskel for at opnå et godt æstetisk resultat.

Musklen udskæres langs hududskærets retning. Bredden af den udskårne hudstrimmel bestemmes individuelt. Udskæringen udføres i dybden op til orbitaseptum.

Fjernelse af fedt

Hvis der er overskydende fedt, bør den centrale del sandsynligvis fjernes, før den mediale del fjernes. Det centrale rum kan åbnes ved at incise det orbitale septum på ét punkt eller i hele dets længde. En lille falsk fedtfremspring kan fjernes med en enkelt klemme. En større fremspring kan kræve, at det centrale rum opdeles i to eller flere sektioner. Det mediale fedt føres ind i såret og fjernes. Selvom der normalt ikke er noget lateralt fedtrum i det øvre øjenlåg, kan der være fedt til stede lateralt for tårekirtlen, hvilket skaber et lateralt rum. En lille mængde lokalbedøvelse injiceres i fedtet før afklemning. Lokalbedøvelse, der injiceres subkutant, trænger normalt ikke ind i det orbitale septum. Medmindre der gives yderligere anæstesi, vil patienten føle smerte, når fedtet klemmes fast. En del af fedtet gribes med en lille, fin hæmostatisk klemme. Det fjernes derefter med elektrokauterisation af basen. Det er vigtigt ikke at trække det fedt, der fjernes, for kraftigt ud af øjenlåget og ind i såret. Kun det fedt, der let passerer ind i såret, bør fjernes. Dette er især vigtigt i området omkring den mediale kant af det centrale rum. Hvis der fjernes for meget fedt her, kan det føre til tilbagetrækning af øjenlåget og overhæng af orbitakanten. Resultatet vil være et ældet udseende, hvilket bør undgås.

Den mediale fedtpude kan være vanskelig at definere. Det er vigtigt at evaluere dens omfang præoperativt, så den kan fjernes intraoperativt. Afhængigt af patientens position vil det mediale fedt til tider trække sig tilbage og ikke bidrage til udseendet. Hvis dette væv præoperativt identificeres som årsag til problemer, bør det identificeres og fjernes. Undervurdering af medial fedtoverskud er den mest almindelige æstetiske fejl ved operationer på det øvre øjenlåg. Medialt fedt er lysegult og tættere end det centrale fedt. Placeringen af det mediale fedt varierer mere end placeringen af det øvre og nedre øjenlågsrum. De centrale og mediale rum er adskilt af den øvre skrå muskel i øjet. I modsætning til den nedre skrå muskel ses denne muskel sjældent i det øvre øjenlåg. Dens tilstedeværelse bør dog altid overvejes, før der påføres en hæmostatisk klemme på fedtpuden.

Hvis det under den præoperative undersøgelse viser sig, at den laterale øjenlågsfedtpude er et æstetisk problem, kan den også fjernes. For at gøre dette trækkes den øverste ydre kant af snittet tilbage. Den laterale orbitale fedtpude isoleres ved stump dissektion under orbicularis-musklen. Fedtet fjernes med en saks. Det indeholder flere små kar, hvis blødning skal stoppes omhyggeligt.

Det mediale fedt kan også fjernes ved den transkonjunktivale tilgang. Det øvre øjenlåg løftes med en speciel retraktor. Det mediale fedt presses med fingrene og bliver synligt under konjunktiva som en bule. Her ligger levatoraponeurosen ikke mellem konjunktiva og under septumfedtet, som det gør i det centrale rum. Der foretages en injektion i konjunktiva, som ved den transkonjunktivale tilgang på det nedre øjenlåg. Konjunktiva skæres; fedtet føres ud i såret, gribes med en klemme og fjernes. Suturer er ikke nødvendige. Denne tilgang kan være god, når det eneste problem er fremspringet af det mediale fedt. Den kan også bruges, når der er medial fedt tilbage efter en øvre øjenlågsplastik. Den øvre skrå muskel bør undgås.

Ætsning

Kontakttermisk kauterisering foretrækkes; bipolær elektrokauterisering kan dog også anvendes. Monopolær kauterisering, der påføres direkte på klemmen, kan forårsage smerte, især ved lokalbedøvelse og let præmedicinering. Dette er en tydelig konsekvens af, at de elektriske impulser transmitteres dybt ind i øjet. Patienten vil rapportere "smerte bag øjet". Dyreforsøg ved University of Oregon har vist varmeoverførsel op til 1 cm ud over anvendelsen af monopolær elektrokauterisering på den fedtholdige klemme. Varmeoverførsel minimeres med kontakttermisk kauterisering og bipolær elektrokauterisering.

Der bør udføres omhyggelig hæmostase, før såret lukkes. Det er vigtigt ikke at bruge elektrokoagulation for aggressivt i det subkutane væv ved snitkanten, da termisk skade kan forhindre dannelsen af et tyndt ar.

Lukning af såret

Prolene 6/0 er bedst til at sy øjenlågssår. Integriteten af en sådan sutur kompromitteres næsten aldrig, selv i nogle uforudsigelige tilfælde forbliver suturen normalt på plads længere end de ideelle 3-4 dage. Suturtunneler eller milier dannes også sjældent. Den laterale del af såret, hvor spændingen er størst, sys først. Dette område lukkes med flere enkle afbrudte suturer. Efter suturering af den laterale fjerdedel af såret påføres en kontinuerlig subkutan sutur på den resterende del af det med Prolene 6/0 tråd, startende medialt. Prolene bindes normalt ved indgangen under huden og ved udgangen under den. Enderne af den subkutane sutur tapes fast til panden. Hvis der er tvivl om spændingen i såret, kan hele såret tapes med 3 mm kirurgiske strimler.

Ved operationens afslutning rettes opmærksomhed mod den mediale del af øjenlåget. Eventuelle rynker i huden bør elimineres ved at fjerne små trekanter over og under den mediale del af snittet. De trekantede områder bør være modsat hinanden eller trinvise. Trekantens base er på snittet. Huden bør skæres forsigtigt ud, så den ikke rører den påførte subkutane sutur. Disse trekantede defekter kan sys med 3 mm kirurgiske firkanter. Nogle gange anvendes en enkelt 6/0 Prolene-sutur til dette formål. I de fleste tilfælde er hudkanterne korrekt justeret, og der er ikke behov for yderligere debridement. Denne sidste manøvre flader den mediale del af øjenlåget ud. Hvis der bemærkes nogen divergens i sårets hudkanter ved operationens afslutning, kan en yderligere simpel afbrudt sutur påføres i dette område med øget spænding.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]