Hypertrofiske ar: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Hypertrofiske ar kombineres ofte i en gruppe af patologiske ar med keloidar på grund af det faktum, at begge typer er karakteriseret ved overdreven dannelse af fibrøst væv og opstår som følge af langvarig inflammation, hypoxi, sekundær infektion og nedsatte lokale immunologiske reaktioner. Endokrinopati findes undertiden i anamnesen hos sådanne patienter.

I modsætning til keloidar begynder hypertrofisk arvækst imidlertid umiddelbart efter heling og er karakteriseret ved dannelsen af "plusvæv" over et område svarende til såroverfladen. Subjektive fornemmelser er fraværende. Dynamikken i ændringen i arfarve fra lyserød til hvidlig forekommer inden for samme tidsramme som normotrofiske ar. Langvarig inflammatorisk reaktion, nedsat mikrocirkulation og hypoxi, forsinkede reparationsprocesser bidrager til ophobning af henfaldsprodukter i såret, hvilket forårsager aktivering af fibroblaster, deres syntetiske og proliferative aktivitet.

Som følge heraf opstår der overdreven kollagenophobning på stedet for huddefekten. Kollagendannelsen er mere fremtrædende end dens nedbrydning på grund af øget syntese af kollagenprotein, hvilket resulterer i fibrose, og arrene får et relief, der hæver sig over hudoverfladen. Det er kendt, at hypertrofiske ar indeholder færre fibroblastiske celler end keloidar, og der er ingen kæmpe, umodne former, "vækstzoner". Det er blevet bevist, at kollagensyntese i keloider forekommer cirka 8 gange mere aktivt end i hypertrofiske ar, hvilket forklarer det lavere kvantitative indhold af kollagenfibre i hypertrofiske ar og dermed arrets masse. Kollagenets kvalitative sammensætning har også forskelle. Således blev der i unge hypertrofiske ar fundet en stigning i kollagen type I og III samt en stigning i dimer (beta-kæder).

Sammenlignende kliniske karakteristika for keloid- og hypertrofiske ar

Type af ar	Keloid ar	Hypertrofiske ar
Klinisk billede	Blårød farve (+ væv). Forøgelse i alle retninger, kløe, paræstesi. Faldet i arrets lysstyrke og volumen sker meget langsomt over flere år. Nogle gange ændrer arret sig slet ikke med alderen.	Hævet over hudniveau - (+ væv). Subjektive fornemmelser er fraværende. Farven ændrer sig over tid, som ved normale ar.
Datoer for optræden	Efter 2-3 uger, nogle gange efter flere måneder og år efter skaden.	Umiddelbart efter sårets epitelisering.
Årsag til udseende	Genetisk og etnisk prædisposition, endokrinopatier, immunologiske ændringer, nedsat tilpasningsevne i kroppen, kronisk stress, sekundær infektion. Kronisk inflammation, hypoxi, nedsat mikrocirkulation.	Nedsat lokal reaktivitet, sekundær infektion, forstyrrelse af mikrocirkulationen og som følge heraf - kronisk inflammation, hypoxi. Endokrinopati er mulig.

Strukturen af keloid- og hypertrofiske ar

Histologisk billede af en voksende keloid

Epidermis er tyndere og består af 3-4 cellelag, hvoraf celler med en form, der er atypisk for forskellige lag af epidermis, dominerer. Der er vakuolær dystrofi af keratinocytter, udglatning af papillærmønsteret, hypoplasi af det torntærte lag, svag perifokal vakuolisering af individuelle torntærte celler, en stigning i melaninholdige basalceller, karyopyknose. Stratum corneum er uændret eller tyndere. Der ses en stigning i antallet af melaningranula i melanocytter og basalkeratinocytter.

Keloidar er opdelt i tre zoner: subepidermal, vækstzone og dyb zone.

I de øvre, subepidermale sektioner er der - udglatning af epidermale processer og dermale papiller, fænomener med uspecifik inflammation, mukøs hævelse af kollagenfibre. I det subepidermale lag - foci af ungt bindevæv med de såkaldte "vækstzoner" placeret i en dybde på ca. 0,3-0,5 cm. Vækstzonen består af foci repræsenteret af en koncentrisk ophobning af fibroblaster, i midten af hvilke der er et segment af en regresserende kapillær. Det antages, at kapillærpericytten er en stamcelle for fibroblaster. Derfor er klynger af celler i vækstzonerne pericytter, der transformerer sig til fibroblaster. Kollagenfibre i vækstzonerne er i form af løse, uorienterede bundter med umodne kollagenfibriller, 250-450 Å (Ångstrøm) i diameter, i stadiet af mukøs hævelse. Der ses en vis "strækning" og kaotisk orientering på grund af øget vævsturgor på grund af ødem. Sammen med tykke findes der også tynde "kommunikationsfibre". Keloidar indeholder et stort antal funktionelt aktive, dårligt differentierede, unge og patologiske (kæmpe) fibroblaster, der varierer i størrelse fra 10x45 til 12x65 μm med øget metabolisme (70-120 i synsfeltet). Mange forfattere bemærker et reduceret antal kar i keloidar sammenlignet med fysiologiske og hypertrofiske. Dette kan være et relativt fald i det samlede areal af karbunden i forhold til arvævsarealet. Det er dog tydeligt, at der er betydeligt flere kar i voksende keloidar end i gamle.

I arrets midtersektioner observeres et broget morfologisk billede, forårsaget af en kombination af omfattende vævsregioner med tykke, tilfældigt orienterede kollagenfibre, med fokus på ungt bindevæv lokaliseret i arrets tykkelse og lokus på dystrofiske forandringer og inflammatoriske reaktioner. Keloids primære strukturelle protein er kollagen. Kollagenbundter er karakteriseret ved løs pakning og desorientering. Kollagenfibrenes tykkelse er fra 8 til 50 μm. De mest massive kollagenfiberbundter findes i keloidens midterzone. Mellem kollagenfibrene er der forskellige populationer af fibroblaster - fra umodne og gigantiske til fibrocytter med en typisk aflang form og normal størrelse. Der er hyalin aflejring i de midterste og øvre dele af dermis. Sjældne fokale lymfocytisk-histiocytiske infiltrater omkring karrene i det overfladiske og dybe netværk. Der er et lille antal elastiske fibre og kar (1-3 kapillærer i 1-3 synsfelter ved x504 forstørrelse).

I den interstitielle substans er der ødem, hyaluronsyre og sulfaterede fraktioner af glycosaminoglycaner dominerer, hvilket betragtes som et af tegnene på en umoden tilstand af bindevæv.

I arrets midterste og dybe lag reduceres antallet af cellulære elementer og interstitiel substans. Der ses en stigning i antallet af morfologisk modne former for kollagenfibriller. De mest massive kollagenbundter findes i keloidens midterste zone. Med arrets stigende alder ses fibrose og sklerose af kollagen i den nedre del af dermis og hypodermis.

Kar: Der er to typer kapillærer i et keloidar - distributive og funktionelle. I de distributive - stase, overbelastning, hvilket forårsager cyanose i keloidar. Diapedese af erytrocytter observeres, hvilket indikerer vævshypoksi. I det subepidermale lag af kar - 3-5 i synsfeltet, i vækstzonerne - 1 kar pr. 1-3 synsfelter. Funktionelle eller nærende kapillærer har et lumen på højst 10 mikron, nogle er i reduceret tilstand.

Den cellulære population af keloider er repræsenteret af sjældne lymfocytisk-histiocytiske infiltrater omkring karrene og en overflod af fibroblastiske celler. Fibroblaster - 38-78 celler i synsfeltet ved forstørrelse x 504. Atypiske kæmpefibroblaster er et patognomonisk tegn på keloid. Unge fibroblaster udgør den overvældende majoritet af populationen. Opmærksomheden henledes på unge cellers tendens til symplastogenese og dannelse af vækstfokus, som er fokus for umodent bindevæv lokaliseret perivaskulært. Uden for vækstfokus ligger fibroblaster blandt kollagenfibre.

Fraværet af plasmaceller og et lille antal lymfoide celler på forskellige stadier af keloid ardannelse er typiske tegn.

Fibroblasters pyroninofile cytoplasma indikerer deres høje biosyntetiske aktivitet. Fibrocytter findes i arrets midterste og dybe lag, hvis tilstedeværelse afspejler fremskridtet i vævsmodningsprocessen.

Der er også mastceller og polyblaster.

Epidermale derivater (talg, svedkirtler, hårsækker) er fraværende i keloidar.

Opdelingen af keloidar i unge (op til 5 års alder) og gamle (efter 5 år) er ret vilkårlig, da vi observerede aktive keloider i alderen 6-10 år. Imidlertid forekommer og stabiliseres aldringsprocessen (modning) af keloidar, og det "gamle" keloidar ændrer sit kliniske og morfologiske billede. Det morfologiske billede af keloidar i forskellige aldre er præsenteret i tabellen.

Morfologi af keloidar

Arrets alder	Voksende keloid (ung - op til 5 år)	Gammel keloid (efter 5 år)
Subepidermalt lag	Tynd epidermis, udglattede papiller. Makrofager, unge, atypiske kæmpefibroblaster, tynde bundter af kollagenfibre. 3-4 kar i synsfeltet.	Epdermis med udglattede papiller. Pigmentceller med lipofuscinkorn akkumuleres. Kollagenfibre er arrangeret i bundter parallelt med epidermis, med et lille antal fibroblaster, vaskulære makrofager, imellem dem.
"Vækstzonen" er repræsenteret af vækstfokus og løse, umodne bundter af kollagenfibre.	5-10 gange bredere. "Vækstfokus" består af fibroblastgrupper og er omgivet af et lag af reticulin- og kollagenfibre. Der er 1-3 kar i 1-3 synsfelter. Den intercellulære substans er hovedsageligt repræsenteret af hyaluronsyre- og glycosaminoglycanfraktioner. Der er ingen plasmatiske, lymfoide celler, få mastceller.	Der er 3-5 kar i synsfeltet, antallet af fibroblaster falder. Kollagenfibre bliver tættere, mængden af sure mukopolysaccharider falder. Plasma- og lymfoide celler fremkommer, antallet af mastceller stiger.

Histologisk billede af et ungt hypertrofisk ar

Afhængigt af arrets form og størrelse kan epidermis være fortykket eller normal. Grænsen mellem epidermis og den øvre del af arret er ofte en skarpt udtalt akantose. Den kan dog være udglattet uden udtalte papiller.

Sammenlignende histologiske karakteristika for keloide og hypertrofiske ar (ifølge litteraturdata)

Histologisk billede	Keloid ar	Hypertrofiske ar
"Vækstpunkter"	Der er en stor mængde i arrets midterste lag.	Fraværende.
Overhuden	Udtynding, udglatning af epidermale papiller	Alle lag er fortykkede, akantose, ofte mitose i det torntakkede lag.
Cellulære elementer	Der er ingen lymfocytter, plasmaceller, få mastceller og grupper af polyblaster.	Omfattende lymfoplasmacytisk perivaskulær infiltration.
Fibroblaster	78-120 i syne, mange sorter repræsenteret.	57-70 i sigte.
Kæmpefibroblaster	Mange, der varierer i størrelse fra 10x45 til 12x65 mikron.	Ingen.
Myofibroblaster	Ingen	Være fremherskende
Kollagenfibre	Tykkelse fra 250 til 450 A i det øvre lag, dybere - fra 50 µm i form af løse, uorienterede bundter med mukøs hævelse, der omgiver vækstfokus.	Fra 12 til 120 mikron. Samlet i bundter, ligger bølget og parallelt med arrets overflade.
Glykosaminoglykaner	I store mængder dominerer hyaluronsyre, sulfaterede fraktioner af glycosaminoglykaner	I moderate mængder dominerer chondrontinsulfater
Elastiske fibre	Den er kun til stede i de dybe lag af arret.	De er placeret parallelt med bundterne af kollagenfibre
Epidermale derivater (hårsækker, talgkirtler, svedkirtler)	Ingen.	Antallet er en smule reduceret sammenlignet med normale ar.
Fartøjer	1-3 i 1-3 synsfelter i "vækstzonen", i det subepidermale lag 3-4 i 1 synsfelt.	2-4 i 1 synsfelt.

I de øvre, subepidermale sektioner af unge hypertrofiske ar ses udglatning af epidermale processer og dermale papiller. Løst arrangerede tynde kollagenfibre i den intercellulære substans, kar, cellulære elementer (lymfocytter, mastceller, plasmaceller, makrofager, fibroblaster). Der er flere fibroblaster end i normale ar, men cirka 1,5 gange færre end i keloidar. Kollagenfibrene i de øvre sektioner er tynde, har en løs orientering og er placeret i den intercellulære substans, hvor chondroitinsulfater dominerer. I de nedre sektioner er de samlet i bundter, orienteret vandret, deres diameter er tykkere. I de nedre sektioner af arret er bundttætheden højere, og der er mindre intercellulær substans. Der er en ubetydelig mængde elastiske fibre.

I arrets midtersektioner består arvævet af vandret orienterede kollagenfibre, kar, interstitiel substans og cellulære elementer, hvis antal er reduceret sammenlignet med arrets øvre sektioner.

Afhængigt af arrets alder ændres forholdet mellem cellulære elementer, kar, interstitiel substans og massen af kollagenfibre i retning af overvægt af fiberstrukturer, nemlig kollagenfibre.

Der er 2-3 gange flere fibroblastiske celler i hypertrofiske ar end i et normalt ar (57-70 pr. synsfelt), der er ingen kæmpe, umodne former. Normalt er der 15-20 fibroblaster pr. synsfelt. Nogle forfattere bemærker tilstedeværelsen af store, forgrenede fibroblaster rige på aktiniske filamenter i hypertrofiske ar, som kaldes myofibroblaster. Det menes, at fibroblaster på grund af disse aktiniske filamenter har en høj kontraktilitet. Det blev også foreslået, at forbindelsen af aktiniske filamenter fra myofibroblaster med ekstracellulært fibronektin placeret på kollagenfibre begrænser væksten af hypertrofiske ar. Nogle anser denne teori for usandsynlig, da fibroblaster aktivt bevæger celler på grund af deres evne til at danne lange processer. Aktiniske filamenter er højst sandsynligt det kontraktile apparat, der hjælper celler med at bevæge sig. Desuden fandt vi dem i elektronmikroskopiske undersøgelser i fibroblaster af keloidar og i normale fibroblaster i dermis.

Kar: I det subepidermale lag af det hypertrofiske ar er der 3-5 kar pr. synsfelt.

I de midterste sektioner - 2-4 i synsfeltet.

Epidermale derivater. I hypertrofiske ar, sammen med deformerede, er der normale hårsække, sved- og talgkirtler, men i mindre mængder end i almindelige ar.

Elastiske fibre: placeret parallelt med kollagenfiberbundterne.

Glykosaminoglykaner: chondroitinsulfater dominerer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]