Forstørrende mammoplastik: kapselkontraktur

Dannelsen af en bindevævskapsel omkring ethvert fremmedlegeme, der trænger ind i kroppens væv, er en biologisk bestemt proces, der varer i flere måneder efter operationen.

Fiberisk kapselkontraktur forstås som en sammentrækning, komprimering og fortykkelse af kapslens fibrøse væv, hvilket resulterer i kompression af endoprotesen, komprimering og deformation af brystkirtlen. Dette forværrer objektivt resultaterne af endoproteser i brystkirtlerne, og derfor betragtes udviklingen af kapselkontraktur som en sen komplikation af denne type operation. Hyppigheden af dens forekomst kan ifølge forskellige forfattere nå op på 74%.

Makroskopisk set er protesens kapsel et fibrøst, glat, skinnende, gråt væv, der omgiver protesen. Morfologisk har kapslen tre lag. Det indre lag er tæt fibrøst væv med et lille antal fibroblaster og makrofager. Mellemlaget består af kollagenfibre og myofibroblaster, aflange celler, der har træk til fælles med både fibroblaster og glatte muskelceller. [ 1 ]

Det ydre lag er tykkere og består af fiberagtigt væv, primært fibroblaster.

Den akkumulerede erfaring har gjort det muligt for os at identificere fire grupper af årsager, der påvirker forekomsten af kapselkontraktur:

• årsager direkte relateret til kirurgisk indgreb (hæmatomdannelse, utilstrækkelig lommestørrelse, hårdhændet håndtering af væv af kirurgen, infektion i det dannede hulrum);
• årsager relateret til implantatet (utilstrækkelig inertitet af det materiale, som endoprotesen er lavet af, overfladens art, typen af fyldstof og dets evne til at bløde gennem protesens væg);
• Patientrelaterede årsager omfatter en individuel tendens til at udvikle grovere ar;
• eksogene faktorer (makro- og mikrotraumer, kronisk forgiftning, såsom rygning).

Ifølge adskillige undersøgelser har ingen af de ovennævnte årsager dog en statistisk signifikant korrelation med dannelsen af en tæt fibrøs kapsel. Derfor er det generelt accepteret, at kapselkontraktur udvikler sig under påvirkning af mange faktorer.

I øjeblikket er den mest populære teori om patogenesen af kapselkontraktur den fibroblastiske teori. Ifølge den anses det afgørende øjeblik i udviklingen af kapselkontraktur for at være kontraktionen af myofibroblaster og hyperproduktionen af fiberstrukturer orienteret i én retning. Det er af denne grund, at brugen af endoproteser med en tekstureret overflade har ført til et fald i forekomsten af denne komplikation.

Med udviklingen af kapselkontraktur bliver mælkekirtlen gradvist mere og mere tæt. I fremskredne tilfælde antager den en unaturlig sfærisk form. I nogle tilfælde generes patienter af ubehagelige fornemmelser og endda smerter. Fiberkompression af protesekapslen kan begynde flere uger eller år efter operationen, men oftest udvikles kapselkontraktur inden for det første år efter indgrebet. Processen kan være bilateral, men oftere udvikles den kun på den ene side.

I øjeblikket er den generelt accepterede kliniske metode til vurdering af sværhedsgraden af kapslen omkring protesen ifølge Baker:

1. grad - mælkekirtlerne er lige så bløde som før operationen;
2. grad - kirtlen er tættere, implantatet kan mærkes;
3. grad - kirtlen er betydeligt komprimeret, implantatet kan mærkes som en tæt formation;
4. grad - synlig deformation af kirtlerne ses ofte. Kirtlen er hård, anspændt, smertefuld og kold at røre ved.

Generelt defineres kun kontrakturer af grad III og IV som klinisk signifikante, når Bakers subjektive skala anvendes.

Forebyggelse af kapselkontraktur

Følgende områder til forebyggelse af udvikling af kapselkontraktur er identificeret.

Valg af et implantat

Det er nu blevet fastslået, at brugen af teksturerede mammoproteser ifølge mange forfattere har reduceret forekomsten af fibrøs kompression af implantatkapslen til et acceptabelt minimum (fra 30 % til 2 %). Proteser fyldt med ikke-flydende gel, såvel som implantater fyldt med isotonisk natriumchloridopløsning, reducerer også sandsynligheden for denne komplikation.

Lokalisering af proteser i væv

De fleste kirurger bemærker en lavere procentdel af udvikling af kapselkontraktur, når proteser placeres under de store brystmuskler sammenlignet med lokalisering af implantater direkte under kirtelvævet. Denne forskel kan forklares dels ved en bedre blodforsyning til protesens kapsel, der er placeret under musklen, samt ved den konstante strækning af kapslen under påvirkning af muskelkontraktion. På den anden side kan det intermuskulære rum betragtes som "renere", da muligheden for, at mikroflora fra kirtelvævet kommer ind i lommen, der er dannet til protesen, praktisk talt er udelukket. Indflydelsen af denne flora på udviklingen af kapselkontraktur er anerkendt af mange kirurger.

Forebyggelse af infektionsudvikling ved brug af antibiotika reducerer forekomsten af kapselkontraktur betydeligt. B. Burkhardt et al. (1986) fyldte således proteser med en isotonisk natriumkloridopløsning med antibiotika og vaskede det dannede hulrum med en antiseptisk opløsning indeholdende steroider. Derefter blev protesen indsat i den dannede lomme ved hjælp af en polyethylen-"ærme" skyllet med en opløsning af providoniodid. Resultaterne af denne undersøgelse viste, at kapselkontraktur udviklede sig i 37% af tilfældene hos patienter i kontrolgruppen (uden antibiotikabehandling) og kun hos 3% af patienterne, der blev opereret ved hjælp af den ovenfor beskrevne metode.

Steroidbehandling

Lokal og generel brug af steroider er baseret på den velkendte kendsgerning om deres evne til at hæmme ardannelsesprocesser under sårheling. Indførelsen af steroider både i proteser sammen med fyldstoffet og i vævet omkring protesen fører faktisk til et fald i forekomsten af kapselkontraktur eller til et fald i dens sværhedsgrad. Brugen af denne metode kan dog også føre til udvikling af alvorlige komplikationer - atrofi og udtynding af vævet omkring implantatet, forskydning af protesen og endda en øget kontraktur.

Kvaliteten af blødningskontrol

I lang tid blev tilstedeværelsen af et hæmatom omkring protesen betragtet som den primære årsag til hyppigheden af dannelse og sværhedsgraden af kapselkontraktur. Denne opfattelse bekræftes af mange eksperimentelle og kliniske undersøgelser, der har beskæftiget sig med dette problem. Selvom der ikke er identificeret en klar sammenhæng mellem kapseltykkelsen og tilstedeværelsen af et hæmatom, er blødningskontrol af høj kvalitet og sårdræning afgørende krav for teknikken til at udføre endoproteser af mælkekirtlerne.

Behandling af kapselkontraktur

Forekomsten af kapselkontraktur er blevet betydeligt reduceret ved brug af kohæsiv gel og tykskallede implantater. Submuskulær placering er også en vigtig faktor i denne henseende. Hvis en kapsel dannes, og implantatet placeres subglandulært, kan det erstattes med et tekstureret implantat i det submuskulære plan. [ 2 ]

Behandling af fibrøs kapselkontraktur kan være konservativ og kirurgisk.

Den mest almindelige metode til konservativ behandling er lukket kapsulotomi, som nu finder færre og færre tilhængere. Teknikken bag denne procedure går ud på forskellige muligheder for at klemme kirtlen med kirurgens hænder, indtil protesens fibrøse kapsel brister. Som følge heraf bliver brystet blødt. Det betydelige traume fra manipulationerne fører ofte til ruptur af implantatet, dannelse af et hæmatom og migration af gelen ind i blødt væv. Ufuldstændig ruptur af kapslen og endda dislokation af protesen er mulig. Hyppigheden af tilbagefald af kapselkontraktur efter lukket kapsulotomi varierer ifølge forskellige forfattere fra 30% til 50%. [ 3 ]

Kirurgisk behandling involverer åben kapsulotomi og kapsulektomi, samt endoskopisk dissektion af kapslen.

Åben kapsulotomi muliggør visuel bestemmelse af protesens tilstand, kapslens tykkelse, korrektion af protesens position og om nødvendigt ændring af lommens størrelse.

Åben kapsulotomi udføres under fuld narkose fra en indgang langs det gamle ar. Efter fjernelse af protesen dissekeres kapslen indefra med en elektrisk kniv langs hele omkredsen af dens base, og derefter foretages yderligere radiale snit fra periferien til midten. Den tidligere protese kan anvendes. Om nødvendigt udskiftes den med en mere moderne model. De efterfølgende trin i operationen adskiller sig ikke fra den primære protese. [ 4 ]

Hvis det er muligt, anbefales det at ændre protesens placering i vævet. Hvis implantatet for eksempel blev placeret direkte under brystvævet under den første operation, er det bedre at installere det i det intermuskulære rum under reendoprotesen. I dette tilfælde er det nødvendigt at dræne både de "gamle" og nydannede lommer.

Endoskopisk kapsulotomi er mulig, men denne teknik udelukker muligheden for at udskifte protesen og korrigere dens position. [ 5 ]

Kapsulektomi kan være delvis eller fuldstændig og er et ret traumatisk indgreb. Indikationer for kapselekscision kan være dens betydelige tykkelse eller forkalkning. Ved samtidig ekscision af kapslen og reendoprotese placeres implantatet under tydeligt ugunstige forhold, derfor er det, hvis det er muligt, tilrådeligt at udføre forsinket protese med en ændring i implantatets lokalisering i vævet. Ifølge en række kirurger når tilbagefald af kapselkontraktur efter kapsulektomi 33%.