Den kirurgiske procedure for indsættelse af ansigtsimplantater

Det er vigtigt at forstå, at for at tilpasse sig et smalt ansigt eller tynd hud, skal størrelsen og tykkelsen af implantater i standardform og -størrelse reduceres. Da alle ansigter er forskellige, er det vigtigt at antage, at implantater kræver modifikation. Derfor skal kirurgen forberede alle forventede designs, former og materialer og være forberedt på at improvisere et implantatskift. Fraværet af det korrekte implantat til en specifik patient kan føre til et ringere resultat.

Dagen før operationen begynder patienten at tage et bredspektret antibiotikum, som fortsættes i op til 5 dage efter operationen. Umiddelbart før proceduren administreres et antibiotikum og dexamethason intravenøst. Områderne for den foreslåede forstørrelse markeres, mens patienten står i oprejst stilling. Dette er den indledende omrids, der tegnes på huden, og derefter får patienten at vide, at den endelige definition af implantatet vil blive lavet, så det matcher kirurgens og patientens ideer om dets form, størrelse og position.

Generel kirurgisk teknik til ansigtsimplantation

De grundlæggende principper for augmentation i midface, zygomatic eminence, forreste kæbe eller nasal område er identiske. Ansigtets endelige overordnede kontur vil blive bestemt af implantatets form, størrelse og placering.

Kirurgisk teknik til forstørrelse i underkæbeområdet

• Anterior mandibulære implantater

Adgang til det forreste mandibulære rum opnås enten intraoralt eller eksternt. I sidstnævnte tilfælde laves et 1-1,5 cm snit i den submentale fold. Fordelene ved den eksterne tilgang er, at den undgår kontaminering med orale bakterier; den giver direkte adgang til den nedre kant af mandibulærknoglen, hvor der er et stærkt kortikalt lag; den kræver ikke kraftig strækning af de mentale nerver; og den tillader fiksering af implantatet til periosteum langs den nedre kant af knoglen med simple suturer. Dette hjælper med at forhindre lateral eller vertikal forskydning. Den relative fordel ved den intraorale tilgang er, at den ikke efterlader ar. Adgang opnås gennem et tværgående mukosalt snit. Mentalis-musklen er delt lodret langs median-suturen uden at gennemskære dens bug og tilhæftninger til knoglen. Dette mediane snit giver tilstrækkelig adgang nedad til knoglen i den centrale del af hagen og ledsages ikke af en svækkelse af musklen, som ville forekomme i tilfælde af transektion. Lateral adskillelse kræver isolering og tilbagetrækning af de mentale nerver.

De grundlæggende regler for en sikker og præcis mandibulær korrektionsprocedure er som følger. Adskillelsen skal ske langs knoglen. Subperiosteal placering af implantater sikrer deres tætte fiksering til knoglen. En tæt periosteal fastgørelse langs kæbens anteroinferiore kant er til stede i området, hvor det forreste mentale ligament oprindelsessted, som definerer den forreste kindrille i bunden af marionetfolden, der opstår med alderen. Det er ofte nødvendigt at dissekere denne ligamentøse fastgørelse for at fortsætte adskillelsen langs den nedre del af mandibula. Adskillelsen af dette rum skal strække sig tilstrækkeligt til komfortabelt at rumme protesen. Skarp adskillelse kan anvendes i midten, men kun stump dissektion bør udføres omkring nerverne og tilstødende blødt væv. Den mentale nerve skal bevares. Af sikkerhedsmæssige årsager presses vævet omkring foramen mental med den ikke-arbejdende hånd, hvilket hjælper med at styre elevatoren væk fra nerven og langs kæbens nedre kant. Omhyggelig hæmostase er nødvendig for at sikre nøjagtig visualisering, dissektion og korrekt placering af implantatet, samt for at forhindre postoperativt hæmatom eller serom.

En 4 mm Joseph periosteal elevator bruges til at dissekere langs den nedre kant af kæben. Når lommen er stor nok, indsættes den ene arm af implantatet i den tilsvarende laterale del af lommen og bøjes derefter for at bringe den anden arm til den modsatte side af lommen. Implantatet sættes på plads. Hvis implantatmaterialet ikke er fleksibelt, kræves enten et større snit, eller operationen udføres gennem et intraoralt snit. Implantater, der når det midtlaterale eller parasymfyseale område, giver anterior ekspansion af den nedre tredjedel af ansigtet. Den gennemsnitlige nødvendige centrale projektion er 6-9 mm for mænd og 4-7 mm for kvinder. Lejlighedsvis kan implantater, der giver 10-12 mm eller mere projektion, være nødvendige hos patienter med svær mikrogeni for at skabe en normal profil og en bredere kæbelinje.

• Implantater til underkæbens vinkel

Mandibularvinklen nås gennem et 2-3 cm slimhindesnit i den retromolære trekant. Dette giver en direkte adgang til mandibularvinklen. Dissektion udføres på tværs af knoglen og under massetermusklen, hvor periosteumet adskilles opad langs ramus og derefter anteriort langs knoglekroppen. En buet (90°) dissektor bruges til at adskille periosteum langs den posteriore side af vinklen og mandibularens ramus. Dette muliggør præcis placering af implantaterne, som er specielt designet til at matche den posteriore knoglemargin af den ascendense ramus og bedre konturere mandibularvinklen. Implantaterne er fastgjort med titaniumskruer.

Kirurgisk teknik til korrektion af kindben og midteransigtskontur

Den primære metode til adgang til vævet i malarregionen og mellemansigtet er intraoral. Andre tilgange omfatter subciliær (i kombination med operation af det nedre øjenlåg), transkonjunktival, rhytidektomi, temporozygomatisk og koronal.

Intraoral adgang

Den intraorale tilgang er den mest almindelige og foretrukne metode til indsættelse af de fleste implantater i mellemansigtet, med undtagelse af implantater til korrektion af deformitet i rendehulen (type V). Efter infiltration af anæstesiopløsningen foretages et 1 cm snit gennem slimhinden, som rettes mod knoglen i en skråt lodret retning over den bukkale-gingivale linje og over den laterale støtte. Da slimhinden er strækbar og tillader fuldstændig inspektion af mellemansigtsstrukturerne, er et langt snit gennem slimhinden og submucosa unødvendigt og endda ubelejligt. Snittet skal laves højt nok til at efterlade mindst 1 cm mukosal gingival cuff. Hvis patienten bruger protese, skal snittet placeres over protesens øvre kant. Proteserne kan efterlades postoperativt, hvilket efter vores erfaring ikke fører til implantatforskydning eller øger komplikationsraten. En bred Tessier-type elevator (ca. 10 mm bred) rettes gennem snittet mod knoglen i samme retning som snittet. Den brede elevator øger sikkerheden ved dissektionen og er relativt nem at arbejde med under periosteum. Ved at arbejde elevatoren direkte langs knoglen dissekeres blødt væv skråt opad fra maxilla zygomaticus-processus og zygomaticus-eminensen. Elevatoren føres frem langs den nedre kant af zygomaticus-eminensen og zygomaticusbuen. Den frie hånd på ydersiden hjælper med at styre elevatoren i den ønskede retning. Ved rutinemæssig korrektion af zygomaticus- og infrazygomaticusområderne gøres der intet forsøg på at visualisere eller isolere den infraorbitale nerve, medmindre et implantat skal placeres i dette område. Om nødvendigt kan den infraorbitale nerve let visualiseres mere medialt. Det infrazygomaticale hulrum skabes ved at dissekere blødt væv inferiort, under zygomaticusknoglen og over massetermusklen. Det korrekte dissektionsplan kan genkendes ved at visualisere de hvide skinnende fibre i massetersenen. Det er vigtigt at bemærke, at disse massetertilhæftninger ikke er transekterede og efterlades helt intakte for at danne en støttende ramme, som implantatet kan hvile på. Når vi bevæger os posteriort langs zygomatiske bue, bliver rummet strammere og udvides ikke så let som i den mediale del. Dog kan noget af rummet åbnes ved forsigtigt at adskille og løfte vævene med en stærk, stump periosteal elevator. Det er yderst vigtigt, at dissektionen er bred nok til, at implantatet kan placeres passivt i lommen. En lomme, der er for lille, vil skubbe implantatet til den modsatte side, hvilket får det til at forskyde sig eller forskyde sig. Det har vist sig, at lommen i normal situation kollapser, og det meste af rummet omkring implantatet lukkes inden for 24-48 timer efter operationen. Nøjagtigt valg af implantatet lettes ved at observere de ændringer, der induceres ved at placere forskellige "kalibratorer" i lommen.

Den endelige placering af implantatet skal følge de ydre konturer af det defekte område, der er skitseret i ansigtet før operationen. Ved subzygomatisk augmentation kan implantatet placeres under zygomatisk knogle og zygomatisk bue, over massetersenen; det kan dække både knogle og sene. Større zygomatiske implantater af concha-typen placeres primært på knogle med en stor superolateral forskydning og kan delvist strække sig ind i det subzygomatiske rum. Et kombineret implantat vil optage begge områder. Ethvert implantat, der placeres hos patienter med betydelig ansigtsasymmetri, tynd hud eller meget fremtrædende knoglefremspring, kan kræve modifikation ved at reducere tykkelsen eller længden for at forhindre konturering. En af fordelene ved silikoneelastomerimplantater er deres fleksibilitet, der gør det muligt for implantaterne at blive skubbet gennem små huller og derefter gendannet til volumen og formen af de skabte lommer. Dette eliminerer behovet for store snit, der kræves for at indsætte mere stive implantater, og muliggør flere implantatudskiftninger, efterhånden som størrelser og konfigurationer vælges.

• Ansigtsasymmetri

Den vanskeligste opgave i forbindelse med forbedring af ansigtskonturer er korrektion af ansigtsasymmetri. En detaljeret diskussion af dette problem er nødvendig under den præoperative konsultation, da de fleste patienter normalt ikke er klar over det kvalitative og kvantitative udtryk af deres ansigtsasymmetri. Der kræves nøje opmærksomhed på detaljer for at identificere, forstå og vælge typen af korrektion af rumlige forstyrrelser. Det er ikke ualmindeligt at finde tilstrækkelig malarudvikling og velunderstøttede bløddelspuder med en tilfredsstillende ydre kontur på den ene side af ansigtet og en underudviklet malareminens med relativ bløddelsatrofi og betydelige hudrynker på den anden side. I sådanne tilfælde er det nødvendigt at vælge de tilgængelige standardimplantater tilstrækkeligt og forberede deres individuelle justering for at eliminere konturforskellene på begge sider. Usædvanlige asymmetrier kan også kræve brug af forskellige implantater på hver side eller individuelle afstandsstykker skåret fra en silikoneblok og syet til implantatets bagside for at øge fremspringet af et af segmenterne.

• Implantatfiksering

Når et implantat er placeret, kræver det normalt fiksering. Dette kan gøres på flere måder. Fiksering med interne suturer kræver et tilstødende stabilt segment af periosteum eller senestruktur, som implantatet skal sys fast til. Rustfri ståltråd eller titaniumskruer kan også anvendes. Der er to metoder til ekstern fiksering af implantater. Den indirekte laterale fikseringsteknik involverer brugen af 2-0 Ethilon-suturer på store Keith-nåle, som føres gennem enden af implantatet. Nålene indsættes derefter indefra gennem lommen i en posterosuperior retning og går ud gennem huden posteriort for hårgrænsen ved tindingen. Suturerne strammes på en bolster, hvilket skaber spænding ved enden af implantatet. Denne teknik er mere egnet til zygomatiske implantater. Den direkte eksterne fikseringsteknik anvendes ofte til patienter med svær asymmetri, eller når subzygomatiske eller kombinerede implantater anvendes. I disse situationer forhindrer den direkte eksterne fikseringsteknik glidning i den tidlige postoperative periode. I denne teknik placeres implantaterne i direkte korrespondance med de mærker på huden, der falder sammen med de to mest mediale fenestrationer i implantatet. Symmetrien af begge implantaters position kontrolleres ved at måle afstanden fra midterlinjen til højre og venstre mediale mærker. Implantaterne fjernes derefter og placeres på huden, så de mediale fenestrationer falder sammen med de tilsvarende mærker. Placeringen af den laterale del af implantatet bestemmes af et andet mærke placeret i korrespondance med den tilstødende fenestration i implantatet. En tråd med lige 2,5 cm nåle i hver ende føres derefter gennem implantatets to mediale fenestrationer i en posterior-anterior retning. Nålene indsættes indefra i lommens forvæg, føres vinkelret gennem huden og punkteres gennem de tilsvarende mærker. Implantatet indsættes i lommen ved hjælp af denne tråd og fastgøres ved at binde trådene på ruller bestående af to gazekugler.

Adgang under vipperne (til operation af det nedre øjenlåg)

Det er meget vanskeligere at indsætte et stort implantat gennem den subciliære tilgang. Denne tilgang foretrækkes dog til indsættelse af et "rendeimplantat". Den blepharoplasty-lignende tilgang kan være acceptabel til isoleret kindbensforstørrelse, når et mindre malarimplantat er nødvendigt i zone 1 eller 2 for at opnå høje kindben. Fordelene ved den subciliære tilgang er fraværet af kontaminering med mundfloraen og bløddelsstøtte nedefra, hvilket reducerer sandsynligheden for implantatptose. Ved en svag bruskbase af øjenlågene kan denne teknik dog fremtvinge dannelsen af ektropion.

Transkonjunktival tilgang

Den transkonjunktivale metode bruges til at indsætte implantater i mellemansigtet, men den kræver også deling af den laterale canthal-sene. Dette nødvendiggør efterfølgende canthoplastik, som indebærer risiko for asymmetri i det nedre øjenlåg.

Rhytidectomy-tilgangen

Det zygomatiske rum kan sikkert trænge ind gennem zone I. Penetration af det subkutane muskuloaponeurotiske system (SMAS) er medial for den zygomatiske eminens, og derefter nås knoglen stumpt. Der er ingen vigtige nervegrene i dette område. Den zygomatiske lomme dannes primært ved retrograd dissektion. Implantatindsættelse ved hjælp af denne metode kan dog støde på tekniske vanskeligheder med at dissekere og adskille SMAS, hvilket begrænser brugen af forlængede implantater.

Zygomatiske/temporale og koronale tilgange

Subperiosteal facelift-teknikker giver hurtig adgang til malarregionen. Endoskopiske tilgange begrænser dog generelt den eksponering og visualisering, der er nødvendig for at arbejde med større implantater.