Fedtsugningsteknik på ansigt og hals

Målet med fedtsugning, uanset teknik, er at genoprette konturen i områder med fedtdepoter ved målrettet reduktion af lokaliserede fedtophobninger, samtidig med at eksterne ujævnheder og ardannelse minimeres. Fedtsugningsteknikken virker relativt enkel og nem at bruge. For at opnå optimale resultater, skabe glatte konturer og reducere sandsynligheden for postoperative problemer er det dog nødvendigt at tage højde for nogle detaljer.

Nøglen er en omhyggelig, ensartet reduktion af fedt på hals og i ansigt. Disse områder er ikke let at skjule, så det er vigtigt at skabe den størst mulige symmetri af konturen. At undervurdere mængden af fedt, der skal fjernes for at opnå æstetiske resultater, kan være et mindre onde end overdrevent aggressiv fedtfjerning, som skaber unaturlige fordybninger eller hulrum. Fjernelse af for meget fedt kan blotlægge platysmabåndene, hvilket igen kræver åben platysmaplastik, alene eller med en ansigtsløftning, for at korrigere tilstanden. For eksempel kan overdrevent aggressiv fedtsugning i det cervicomentale område hos en kvinde, der har gennemgået en rhytidectomy, skabe et maskulint udseende på grund af skelettedannelse af skjoldbruskkirtelhakket. Konturering af hakket skaber den "pseudoglottiske fremspring", der er karakteristisk for den mandlige hals.

Fedtsugning af ansigt og hals kan udføres ved hjælp af åbne og lukkede teknikker. Hvis det optimale æstetiske resultat for patienten kan opnås ved at kombinere fedtsugning med et ansigtsløft, kan en kombination af åbne og lukkede teknikker være det rette valg.

Fedtsugning som primær operation

Incisioner i den submentale fold, i folden bag øreflippen eller i næsens vestibulum er godt camouflerede og giver fremragende adgang til alle områder af ansigt og hals. Hvis der anvendes et ultralydsassisteret fedtsugningssystem, vil der være behov for længere incisioner for at indsætte kanyler og hudbeskyttelsesudstyr med større diameter. Et incision, der er for lille, uanset teknikken, kan prædisponere for friktionsforbrændinger eller hudskader på grund af sugekanylens frem- og tilbagegående bevægelser. Incisioner er normalt 4 til 8 mm lange. Incisionen skal kunne passere en kanyle med en diameter på 4-6 ml (dvs. de største diametre, der er egnede til fedtsugning af ansigt og hals).

Efter snittet er lavet, underskæres huden umiddelbart omkring det med en lille tenotomi-saks for at placere kanylen i det korrekte plan og for at forhindre postoperative uregelmæssigheder i snitsområdet. Det korrekte operationsplan er placeret lige under dermal-subdermal-grænsen. Indledende tunnelering (føring af kanylen gennem det pågældende område uden at tænde for sugningen) udføres ofte, før aktiv aspiration påbegyndes. Ved svær fibrose i halsvævet eller efter tidligere operationer er det vanskeligt at bestemme det korrekte plan, og tunnelering gør det muligt at bestemme den korrekte dissektionsdybde. Efter dissektionens start indsættes kanylen gennem snittet. For at reducere vævstraume omkring snittet bør sugningen midlertidigt slukkes, hver gang kanylen trækkes tilbage eller indsættes i snittet. Dette bør overvåges af en assistent eller operationssygeplejerske, så kirurgen kan koncentrere sig om sin opgave. Traume på adgangsstedet kan forhindres ved blot at klemme og slippe sugeslangen.

Kanylen indsættes gennem snittet i retning af selve sårkanalen, dvs. i retning af det subkutane væv og væk fra dermis. Ved fedtsugning i ansigts- og halsområdet er der praktisk talt ingen indikationer for at rette kanylens lumenåbninger mod dermis' overflade. Intensiv sugning på den indre overflade af dermis kan forårsage skade på den subkutane plexus med dannelse af et ar og betydelige uregelmæssigheder i den postoperative periode.

Lipoekstraktion begynder ved at prætunnele lipodystrofiområdet med en enkeltlumenkanyle på 2, 3 eller 4 mm i diameter med en spatelformet ende. Disse kanyler er "arbejdshestene" inden for fedtsugning af halsen. Ved behandling af submental lipomatose udføres dissektionen i et vifteformet mønster på tværs af halsen, fra det ene hjørne af mandibula til det andet. Tunnellerne beskriver en bue, der strækker sig til sternocleidomastoideusmusklerne lateralt og til skjoldbruskkirtelbrusken nedad. Udgangspunktet for de divergerende tunneler er incisionsstedet i den submentale fold. Den mest intensive sugning bør udføres i området med størst fedtaflejring, som er markeret med præoperative markeringer. Større kanyler (3, 4 eller, mindre almindeligt, 6 mm i diameter) bruges derefter til at reducere fedtvolumenet, men disse kan være for store og uegnede for alle patienter, især dem med minimale til moderate fedtaflejringer. Udførelse af proceduren med stumpe kanyler med lille lumen kan bidrage til at fremhæve den mandibulære kant eller dissekere hele halsen hos patienter med minimal subkutan deformation. Fedtsugning distalt i forhold til det primære interesseområde bør sigte mod at udglatte de nyoprettede konturer og udføres bedst med kanyler med mindre diameter og enkelt- eller dobbeltboring.

Efter den indledende tunnelering er afsluttet, fastgøres kanylen til sugemekanismen. Fedtet fjernes ved at føre kanylen gennem det tunnelerede område i de samme radialt divergerende retninger. Det relativt atraumatiske tunnelsystem bevarer kontinuiteten i det vaskulære, nerve- og lymfesystem i huden og det dybere subkutane væv. Tunnellernes overfladiske retning opretholdes ved at trække huden væk fra det subkutane væv med enden af kanylen. Dette gøres med venstre hånd (af en højrehåndet kirurg). Den bruges til at føre kanylen, aspirere fedtet ind i dens lumen og opretholde det korrekte arbejdsplan. Højre hånd er motoren og fører kanylen frem gennem vævet. Det korrekte separationsniveau og ensartet fjernelse af fedt sikres ved ensartede vifteformede bevægelser af kanylen. Fedtudtrækningen i planet over platysma-musklen fortsættes, indtil det ønskede resultat er opnået. Efter fjernelse af den primære fedtophobning udføres konturudglatning med mindre og mindre aggressive kanyler. En række forskellige kanyler er tilgængelige til dette formål; Forfatterne foretrækker en kanyle med en diameter på 2 mm med en spatelformet ende og et eller to huller.

Konturering af mandibulakanten kan kræve to yderligere snit bag hver øreflip, skjult i de postaurikulære folder. Disse snit skal være lodrette og lange nok til at tillade passage af en 2- eller 3-mm kanyle. Oprettelsen af det subkutane dissektionsplan påbegyndes også med en lille saks, hvor huden løftes.

2 mm og 3 mm kanyler kan have et, to eller tre sugehuller. Flere huller gør fedtsugning mere aggressiv og kan bruges i den indledende fase til at fjerne mere fedt. Udglatning med en enkelt- eller dobbelthulskanyle vil skabe en bedre postoperativ kontur.

Den laterale postaurikulære tilgang, udover den submentale tilgang, giver bedre adgang til området bag mandibulavinklen. Tilgangen med flere incisioner skaber et stort overlappende netværk af subkutane tunneler, der muliggør maksimal konturforbedring. Kanylen føres frem i det subkutane plan ved hjælp af "bue og vifte"-teknikken. Kanyleåbningen bør ikke rettes opad, sugning i denne lukkede teknik anvendes generelt kun under mandibulavinklen, og sugning bør stoppes, hver gang kanyleåbningen indsættes eller trækkes tilbage fra incisionen. Nogle mener, at kirurgen med store fedtaflejringer i ansigtet med rimelighed kan udvide fedtsugningsområdet over mandibula ved hjælp af meget små kanyler.

Hyppig inspektion af sugeområdet og brugen af en knibe- og rulleteknik hjælper kirurgen med at undgå at fjerne overskydende fedt. Dette indebærer forsigtigt at gribe fat i huden mellem tommel- og pegefingeren og rulle den mellem dem. Når kirurgen mærker et tyndt restlag fedt mellem fingrene, indikerer dette, at tilstrækkeligt fedt er blevet fjernet. Ekstraktionsvolumenet varierer mellem patienter, men i de fleste tilfælde ligger det mellem 10 og 100 cc.

Nogle gange bidrager subplatysmalt fedt til tabet af den ungdommelige kontur af den cervicomentale vinkel. I sådanne tilfælde kan kanylen føres dybere gennem et submentalt snit. Når man fjerner fedt i dette område, er der en lille risiko for at beskadige neurale strukturer såsom den marginale gren af den mandibulare nerve, men det er muligt at beskadige små kar. For at undgå at beskadige lateralt placerede neurale strukturer bør kanyledissektionen udføres inden for midterlinjen. Ofte, efter kraftig fedtsugning af halsen hos patienter, der efterfølgende skal gennemgå en ansigtsløftning, findes der ved åben undersøgelse en betydelig mængde fedt i halsens midterlinje, der kræver excision. Brug af en liposhaver kan være en løsning på denne situation, men på grund af den gode blodforsyning kan forsigtighed være påkrævet i dette område.

Hvis direkte lipektomi er nødvendig i midterlinjeområdet, kan yderligere fedt fjernes under direkte visualisering. Excision kan udføres med en saks eller en liposhaver. Akut lipektomi kræver en mere præcis separation og et noget større snit, hvilket resulterer i skade på de neurovaskulære bundter. Separation kan udføres med en facelift-saks eller en Bovie-koagulationssugning ved lave effektindstillinger. Når der anvendes elektrokoagulation til dette formål, trækkes huden opad og fastgøres med en Converse-retraktor. Dissektionsplanet oprettes derefter under direkte visualisering.

Fedtsugning af fedtet på den nederste del af kinden bør som primær operation udføres med ekstrem forsigtighed. Adgang til dette område sker gennem snit i folderne bag ørerne. Medmindre hele området mellem snittet og fedtpuden skal behandles, bør sugning ikke anvendes, før kanylen er blevet indsat i den ønskede fedtpude. Hvis dette ikke gøres, kan det resultere i et betydeligt mellemrum mellem snittet og den skabte lomme i fedtpuden.

Når man overvejer at fjerne kæbefedt, er patientudvælgelsen ekstremt vigtig. Patienter med overskydende og dårligt elastisk hud vil efterlades med uattraktive hudposer, hvor der plejede at være fedt. Selv hos korrekt udvalgte, forholdsvis unge personer kan overdreven fedtfjernelse resultere i fordybninger, der kun vil ælde ansigtet og skabe udseendet af aldersrelateret fedtatrofi.

Isoleret fedtsugning af mellemansigtet kan være katastrofal, hvis der fjernes for meget fedt, hvilket skaber synlige fordybninger og uregelmæssigheder, der er vanskelige at korrigere. Sparsom sugning af hele nasolabiale eminenser med små kanyler gennem en intranasal tilgang kan være vellykket.

Før proceduren afsluttes, er det nødvendigt at evaluere konturen af halsens overflade. Tilstedeværelsen af smilehuller betyder normalt, at der stadig er forbindelser mellem det subkutane fedt og huden. Deres adskillelse løser normalt dette problem. Selv små bånd af platysma-musklen i halsen kan blive mere synlige efter fedtsugning. For at forhindre dette kan båndene sys postoperativt gennem et submentalt snit, med eller uden direkte excision. Hvis deres udseende er forudsigeligt, bør fedtsugning være moderat for at forhindre endnu mere tydelig konturering. For at sy de divergerende platysma-muskler kan det være nødvendigt at forlænge det submentale snit. Det bør udføres med en jævn lateral bøjning, så snittet ikke forskydes opad på underkæben under heling.

Efter fedtsugningen er afsluttet, og den endelige vurdering (ved at gribe fat i hudfolderne og rulle dem mellem fingrene) har bekræftet god symmetri, lukkes snittene i lag med 6-0 suturer og fastgøres derefter med tape. For at undgå ophobning af blod og frie fedtkugler presses indholdet af de lommer, der er tilbage efter dissektionen, ud. For at forhindre postoperativ irritation hos patienter, der har fået fjernet en stor mængde fedt, skylles hulrummet før hudsuturering, hvorved det meste af det frie eller flydende fedt fjernes. Lukket fedtsugning udført som en primær procedure kræver ikke aktiv dræning, men en let trykbandage bør påføres for at reducere vævsødem og for at fiksere huden til den genskabte overflade. Hvis åben lipektomi også blev udført, bør der påføres større tryk. Huden over dissektionsområdet dækkes først med blødt vat eller Tefla (Kendall Company, USA) og derefter med et Kerlix-net (Johnson and Johnson, USA). Området dækkes permanent med enten en Coban elastisk bandage (3M Healthcare, USA) eller en slyngebandage. Den elastiske bandage kan bevæges, er behagelig og giver nem adgang til operationsområdet. Patienten instrueres i at begrænse bevægelser af hoved og nakke i 36-48 timer for at sikre, at huden klæber tæt til det underliggende bløddelslag.

Fedtsugning som en yderligere procedure

Udvælgelse af passende kandidater til fedtsugning kan også involvere brugen af den som et supplement eller en forbedringsprocedure til en anden primær procedure. Selvom formålet med en patients besøg hos lægen kan være at diskutere fedtsugning, kan kirurgen være nødt til at forklare, hvorfor en bedre vej til ansigtsforyngelse f.eks. er en hageforstørrelse, rhytidectomy eller platysmaplasty. Korrekt patientvurdering er afgørende for at opnå et optimalt kirurgisk resultat, og færdigheder i at udføre dette bør forfines ved hvert besøg.

• Fedtsugning kombineret med hageforstørrelse

Når submental lipomatose ledsages af mikrognati eller retrognati, er resultaterne af hageforstørrelse alene, ortognatikorrektion alene eller submental fedtsugning alene ikke tilfredsstillende. Når disse tilgange kombineres, kan resultaterne være dramatiske. Et yderligere mål kan være at genoprette den akutte cervicomentale vinkel. Patienter med en vigende hage eller en lav forreste hyoidben vil have gavn af submental fedtfjernelse og øget hagefremspring.

Placeringen af snit ved kombineret submental fedtsugning og hageforstørrelse svarer til den ved isoleret fedtsugning, med én forskel. Hvis hagen forstørres eksternt, forlænges det submentale snit en smule for at imødekomme implantatets størrelse. Efter kirurgens skøn kan implantatet indsættes oralt med et separat snit gennem gummen og læben. I dette tilfælde bør de submentale og submentale kirurgiske rum ikke komme i kontakt. Indtrængning af spyt i halsområdet er uønsket. Intraoralt placerede hageimplantater har en tendens til at migrere opad, mens eksternt placerede implantater har en tendens til at migrere nedad, hvilket skaber en deformitet kaldet heksehage. Suturfiksering og oprettelse af en lomme i passende størrelse hjælper med at holde implantatet på plads.

• Fedtsugning som supplement til rhytidectomy

Fedtsugning, hvor uønsket fedt fjernes ikke kun fra det submentale område, men også fra tragus og kind, kan forbedre resultaterne af rhytidectomy betydeligt. Fordelen ved at kombinere disse teknikker er muligheden for at genskabe konturen med en lav risiko for at beskadige de underliggende vaskulære nervestrukturer. Før fedtsugning blev introduceret i praksis, blev fedtfjerning fra kindområdet enten slet ikke udført eller blev betragtet som ugunstig på grund af risikoen for nerveskader eller ujævn kontur på grund af for aggressiv sugning eller trækkraft. Adgang til kindområdet fra et standard facelift-snit er vanskelig, og ideen om yderligere snit ville modsige teknikken med godt skjulte snit, der er udviklet til løftet.

For fuldt ud at forstå fordelene ved fedtsugning i en ansigtsløftning, bør tre nøglepunkter overvejes. For det første anvendes lukket fedtsugning til at reducere synlige fedtaflejringer i ansigtet med minimal blødning. For det andet letter en kanyle, med eller uden sugning, flapudtrækningen under løftet. Endelig genopretter åben fedtsugning fuldstændigt konturen under direkte visuel kontrol.

Til fjernelse af fremtrædende fedtdepoter i submentale, submandibulære og nedre kindområder anvendes først den almindelige lukkede fedtsugningsteknik. Det submentale snit er 5-8 mm langt; den indledende dissektion udføres med en lille saks. En 3- eller 4-mm kanyle kan anvendes i starten; indledende tunnelering er nyttigt, men ikke nødvendigt. Yderligere adgang til ansigtets fedtdepoter er mulig gennem snit bag ørerne og under øreflipperne, og overskydende hud vil blive fjernet under en efterfølgende rhytidectomy. Ikke desto mindre anbefales en sparsom tilgang til fedtfjernelse i midten af ansigtet og kindområdet stadig. Overdreven aggressivitet ved fedtsugning i dette område kan resultere i uønskede kontururegelmæssigheder.

Efter fjernelse af overskydende fedt fra halsen og underansigtet ved hjælp af fedtsugning, adskilles ansigtsflapperne på standardmåden - med en saks. Adskillelsen af flapperne efter brug af en stump kanyle er normalt hurtig og nem. De subkutane broer, der dannes under tunnelering, er lette at identificere, krydse, og flapseparationen er fuldstændig. Den relative atraumatiske karakter af den stumpe dissektionsproces gør det muligt at adskille flappen fra nasolabialfolden uden at beskadige de vaskulære nervestrukturer.

Når flappen er færdig, udføres plikation, SMAS-overlapningssuturering eller dybt planløft (afhængigt af kirurgens valg). Fedtsugning kan anvendes igen til den endelige afslutning. En stump kanyle med en diameter på 4 eller 6 mm vælges normalt, og alle områder med fylde eller ujævnheder behandles. Den spatelformede spids sikrer maksimal kontakt mellem kanylen og bløddelslaget, hvilket er nødvendigt for en forsegling ved sugning i et åbent rum. Uønskede fedtaflejringer fjernes ved at påføre kanylens åbning direkte på det subkutane lag og hurtigt bevæge den frem og tilbage hen over den åbne overflade af den oprettede lomme. Fedtsugning kan anvendes før plikation eller overlapning foran tragus og øre for at sikre reduktion af fylde i et område, hvor meget af SMAS holdes på plads af suturer i den tidlige postoperative periode. Efter en endelig vurdering for at afgøre, om yderligere fedtsugning er nødvendig, udføres den sidste fase af rhytidectomy, inklusive hudexcision, på sædvanlig måde. Efter at de sædvanlige ansigtsløftningshudflapper er blevet isoleret, lettes adgangen til den bukkale fedtpude også; en meget lille kanyle (1 eller 2 mm i diameter) kan indsættes under dem direkte i det bukkale fedt under visuel kontrol.

[ 1 ], [ 2 ]