Teknikker til brug af Botox

Efter at have gjort sig bekendt med Botox-injektionsproceduren, indikationerne for dens anvendelse og mulige komplikationer, er det nødvendigt at indhente informeret samtykke fra patienten. Patienten skal informeres om, at Botox-injektioner blev godkendt af Food and Drug Administration (USA) i 1989 som en effektiv metode til at korrigere blefarospasme, strabismus og hemifacial spasme. I 1990 tilføjede Consensus Conference of National Health Organizations indikationer som spasmodisk dysfoni, oromandibulær dystoni, ansigtsdystoni, forfatterkrampe og torticollis. I 1998 blev der foretaget spastiske ændringer i instruktionerne. Indikationer, der ikke er specificeret i instruktionerne, er tremor, cerebral parese, overdreven svedtendens, sphincterdysfunktion og tilstedeværelsen af hyperfunktionelle ansigtsfolder.

Efter at have indhentet patientens samtykke, vurderet de funktionelle linjer på en skala og taget et fotografi, markeres områder, hvor maksimal muskelspænding forårsager dannelsen af hyperfunktionelle folder, med en tusch i patientens ansigt. Der påføres mærker på stedet for hver injektion for at påvirke disse muskler. Cirkler med en diameter på 1-1,5 cm tegnes omkring mærkerne - toksindiffusionszonen. Deres kombination skal dække området med den overaktive muskel fuldstændigt, men ikke påvirke de tilstødende muskler. Et fotografi eller diagram af injektionspunkterne og dosis for hvert punkt skal være en del af patientens ambulante kort, så det er muligt at evaluere effektiviteten af den udførte korrektion og skabe en slags "geografisk kort" til fremtidige injektioner. Placeringen af de lægemiddelinjektionspunkter, hvor det ønskede resultat blev opnået, indtastes i ambulante kort med en angivelse af dosis.

Efter markering kan is eller EMLA-creme påføres injektionsområderne for at reducere ubehag forbundet med nålens gennemboring af huden. Toksinet trækkes ind i en tuberkulinsprøjte med en 27-gauge monopolær teflonbelagt EMG-nål. Den tilsluttes EMG-maskinen, jordes, og elektroder placeres på patientens ansigt. Nålen føres gennem huden ind i den muskel, der skal injiceres. Patienten bedes om at lave et specifikt ansigtsudtryk, såsom at rynke panden, knibe øjnene sammen eller løfte et øjenbryn. Hvis nålen er i en aktiv del af musklen, vil der høres en høj tone i EMG-højttaleren. Hvis tonen er svag, skal nålen bevæges, indtil tonen er højest, før toksinet injiceres. Denne procedure gentages på hvert injektionssted. Brugen af EMG-teknik øger injektionens nøjagtighed og reducerer dermed den dosis, der kræves for at opnå den ønskede effekt. Hvis en større dosis er nødvendig for et bestemt område, kan en større mængde opløsning eller den samme mængde ved en højere koncentration injiceres. Øget volumen kan forårsage, at toksinet diffunderer ind i tilstødende muskler, hvilket forårsager uønsket hypotension. For at forhindre dette øges koncentrationen af toksin i det samme volumen af opløsningen, hvilket resulterer i større afslapning af den ønskede muskel uden at øge området for toksindiffusion. Injektioner omkring øjet for at afslappe orbicularis oculi-musklen kan udføres med en tuberkulinsprøjte med en 30 G nål, der er 1,25 cm lang. Hos patienter med fremtrædende muskler eller dem, der tidligere har fået injiceret, og deres muskler er tydeligt synlige, kan injektionen udføres uden brug af en EMG. Vi introducerer nu en 30 G coatet nål, der er 2,5 cm lang og kan bruges med en bærbar EMG, hvilket muliggør præcis injektion af toksinet uden det ubehag, der opstår med en nål større end 27 G. Efter injektionen kan injektionsstedet trykkes forsigtigt for at forhindre ekkymose. Carruthers introducerede teknikken med forsigtigt at trykke det injicerede toksin væk fra øjet eller fra en vigtig tilstødende muskel for at fremme dets penetration i netop de områder, hvor afslapning er ønsket. Patienten bedes om ikke at røre injektionsstedet i 6 timer for at forhindre overdreven penetration af toksinet i tilstødende muskler og derved reducere muligheden for overdreven afslapning.

[ 1 ]

Botox-injektioner i glabellaområdet

Injektioner i glabellaområdet regulerer overaktiviteten i procerus- og corrugator-musklerne, som danner de "vrede" linjer i panden. For at eliminere dem injicerer vi 7,5-25 U Botox i dette område. Vi starter normalt med 2,5-5 U i 0,1 ml opløsning i hver corrugator-muskel og 2,5 U i 0,1 ml opløsning i procerus-musklen. Botox-dosis afhænger af musklens størrelse, som vurderes før proceduren. Mænd har en tendens til at have større muskler, så de kræver en større dosis. Injektioner i corrugator supercilii kan udføres med flere separate nåle, eller musklen kan "monteres" på en EMG-nål og behandles med toksin, efterhånden som den udskilles. Toksinet skal derefter sprede sig langt nok til at dække hele musklen inden for de lodrette linjer, der tegnes gennem midten af pupillerne. Injektion af lægemidlet betydeligt mere lateralt eller tættere på øjenbrynet kan resultere i afslapning af de muskler, der løfter de øvre øjenlåg, og forårsage ptose.

Når der opstår ptose, anvendes apraclonidin i form af 0,5% øjendråber (iopidin). De stimulerer Müller-musklen (en adrenerg muskel), der er placeret under den muskel, der løfter det øvre øjenlåg. Som et resultat af behandlingen er det normalt muligt at opnå en stigning på 1-2 mm i øjenlågskanten.

Botox-injektioner i frontalis-musklen

Frontalis-musklen trækker sig lodret sammen og skaber vandrette folder i pandens hud. Botox bør ikke injiceres tæt på øjenbrynene, da dette kan forårsage hængende øjenbryn og endda elevatormuskler. Vi foretrækker gradvist at hæve injektionsstederne over øjenbrynet, bevægende fra midten, for at lade den laterale del af frontalis-musklen fungere, bevare dens funktion af følelsesmæssig udtryk og fjerne de fleste af de pandefolder. Vores patienter foretrækker normalt at bevare øjenbrynenes mobilitet. Hvis der er flere rækker vandrette linjer på panden, kan det være nødvendigt med flere rækker injektioner for at påvirke dem. Til dette tegnes igen mærker med en diameter på 1-1,5 cm. Derefter behandles panden med is eller EMLA-creme. For at sikre, at nålen er i den overaktive del af frontalis-musklen, injiceres toksinet under EMG-kontrol. Vi injicerer normalt 2,5 U af 0,1 ml opløsning i hvert mærke på panden. Den generelle dosis Botox er 10-30 E. Hvis der er særligt hyperaktive områder over øjenbrynene, bruger vi en mere koncentreret opløsning (5 E toksin pr. 0,1 ml opløsning) for at undgå overdreven diffusion i de tilstødende muskler.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Øjenbrynskorrektion

Hvis den laterale del af frontalis ofte ikke er blevet behandlet, vil afslapningen af frontalis- og glabellamusklerne ofte forårsage en opadgående bue af de laterale øjenbryn. Afslapning af den laterale del af frontalis vil ofte få øjenbrynet til at hænge ned. Hvis buen er stor, injiceres en lille mængde toksin (1 U toksin i 0,1 ml opløsning) i den laterale del af frontalis for at sænke øjenbrynet noget. Omvendt, hvis tilstrækkelig øjenbrynselevation ikke opnås, vil den samme dosis Botox injiceret i den laterale orbitalrand svække orbicularis oculi ved dets indsættelse og give frontalis mulighed for at hæve øjenbrynet mere.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Botox-indsprøjtninger for at fjerne kragetæer

Laterale orbitale linjer, eller kragetæer, er resultatet af overaktivitet i den laterale orbicularis oculi-muskel. Denne muskel er ansvarlig for at lukke, blinke og knibe øjnene sammen, men overaktivitet i den laterale orbicularis oculi-muskel får ansigtshuden ved den laterale orbitalrand til at rynke for meget, hvilket skaber kragetæer. En lille mængde Botox kan svække den laterale orbicularis oculi-muskel og derved reducere rynker uden at påvirke blinken eller lukning af øjet. For at skabe den ønskede afslapning placeres et mærke 1 cm fra den laterale øjenkant. Patienten bedes lukke øjnene, og hvis der dannes hyperfunktionelle folder over det første mærke, placeres et andet mærke i denne øvre del. Folder, der vises under det første mærke, markeres med et tredje mærke. Mærkerne placeres på begge sider. Undgå at injicere for tæt på øjenlågene eller øjenhulen, da dette kan forårsage forsinket øjenlågslukning, epifora, mild ektropion, dobbeltsyn eller nedsat blinken.

Huden behandles med is eller EMLA-creme. Injektioner omkring øjnene udføres normalt med en 1,25 cm, 30 G nål. Hvis det ønskede resultat er vanskeligt at opnå, anvendes en elektromyograf for at øge nøjagtigheden af nåleindsættelsen. Den sædvanlige startdosis er 2,5 E toksin pr. 0,1 ml opløsning i hvert af de forudtegnede mærker. Den sædvanlige dosis er 7,5-15 E på hver side.

[ 11 ], [ 12 ]

Nasolabiale folder

Injektioner kan udglatte hyperaktivitetslinjerne ved overgangen mellem orbicularis oris og elevatormusklerne (zygomatic major, minor og levator anguli oris). Svækkelse af disse muskler ændrer dog smilets udseende og er uacceptabelt for de fleste. Fillers og andre tilgange giver ofte bedre resultater.

Næseudvidelse

Nogle patienter udtrykker bekymring over overdreven udviddelse af næsemunden. Dette skyldes overdreven sammentrækning af næsemusklerne. Vi bruger den teknik, der er beskrevet af Carruthers, hvor Botox injiceres bilateralt i næsemusklerne i en dosis på 5 U i 0,1 ml opløsning. Dette giver fremragende resultater, hvis en lille mængde opløsning injiceres, hvilket forhindrer diffusion i musklerne, der løfter læben.

Injektioner i hageområdet

Patienter med overdrevent sammenpressede læber har en tendens til at have overdreven aktivitet i mentalis- og orbicularis oris-musklerne. Denne effekt er især tydelig efter placering af hageimplantater eller kirurgisk korrektion af biddet. Muskelaktivitet kan forårsage unormal placering af læberne og føre til, at huden i dette område får et "appelsinhud"-udseende. Vi har fundet ud af, at injicering af små mængder Botox (2,5-5 U) på hver side kan forhindre overdreven aktivitet i dette område og forbedre hudens udseende. Injektionen foretages på et punkt placeret midtvejs mellem kanten af den vermilionfarvede kant af underlæben og kanten af hagen, 0,5-1 cm medialt for den orale kommissur. Patienten bedes om at rynke læberne, og lægemidlet injiceres ved hjælp af EMG. Botulinumtoksin bør ikke injiceres for tæt på læben for at undgå overdreven svækkelse af orbicularis oris-musklen med efterfølgende ændring i smil og savlen.

Botox-injektioner i platysma-musklen i nakken

Botox-injektioner til patienter med tydelig fremstående platysma-muskel, både før og efter en ansigtsløftning, kan give en positiv effekt uden at foretage et submentalt snit og suturering af musklen. Ved disse injektioner markerer vi først musklens forreste og bageste kanter på begge sider. Vi markerer området med udtalte platysma-muskeltråde, hvorpå der tegnes vandrette linjer med 2 cm mellemrum. Der er normalt tre af dem. En monopolær EMG-nål indsættes i musklen mod den mediale kant af tråden. Den føres frem vinkelret på muskelfibrene. Patienten bedes spænde platysma-musklen og sænke underlæben. Lægemidlet injiceres, mens nålen bevæger sig tilbage langs musklen. Musklen injiceres normalt med 2,5-5 U toksin i 0,1 ml opløsning pr. injektion, 2-3 injektioner på hver side. Dosis af Botox på den ene side er 7,5-20 U. For at forhindre diffusion af toksinet til den forreste overflade af halsen, ind i den sublinguale muskel, hvis afslapning kan forårsage dysfoni eller dysfagi, er det nødvendigt at administrere lægemidlet i en lille mængde og med en minimal dosis.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Botox adjuvante injektioner

Det er blevet konstateret, at afslapning af de underliggende ansigtsmuskler forbedrer resultaterne af laserbehandling eller injicerbare fillers såsom kollagen betydeligt. De bedste resultater opnås i etaper - patienten modtager først Botox-injektioner og vender derefter tilbage en uge senere til en opfølgende behandling. Hvis patienten gennemgår laserbehandling, hjælper afslapning af hudfolderne omkring rynkerne kollagenfibrene med at orientere sig korrekt, hvilket resulterer i bedre og længerevarende resultater. Med langvarig afslapning af de underliggende muskler heler huden uden rynker. Muskelstyrken genoprettes efter 4-5 uger, og Botox-injektioner kan gentages.

Botox kan afspænde hudlinjer og derved minimere mængden af kollagen eller andet injicerbart fyldstof, der er nødvendigt for at forbedre det kosmetiske resultat. Hvis der ikke er en konstant kompressionsvirkning fra musklerne, når dybe rynker udfyldes, forbliver det injicerbare materiale i vævet meget længere. Hvis korrektionen derfor udføres i kombination med yderligere Botox, er der behov for mindre materiale, og det forbliver på sin oprindelige placering længere.

[ 19 ], [ 20 ]