Anatomiske aspekter af kirurgi på nedre øjenlåg

Inden for intet andet område inden for ansigtsplastikkirurgi er balancen mellem form og funktion så delikat som ved øjenlågskirurgi. I betragtning af øjenlågenes strukturelle sammensætnings sarte natur og deres afgørende rolle i at beskytte den visuelle analysator, skal iatrogene indgreb i øjenlågets anatomi udføres omhyggeligt, præcist og med gennemtænkt hensyntagen til eksisterende bløddelsstrukturer. En kort anatomisk gennemgang er nødvendig for at afklare nogle af de skjulte punkter.

Når øjet er i hvile, skal det nedre øjenlåg være tæt forbundet med øjenlåget, øjenlågsranden skal være omtrent tangentiel til den inferiore limbus, og palpebralfissuren skal hælde let opad fra den mediale til den laterale canthus (vestlig form). Den inferiore palpebrafure (nederste øjenlågsfold) er normalt placeret cirka 5-6 mm fra ciliarranden og svarer nogenlunde til den inferiore rand af palpebrabrusken og overgangszonen mellem den prætarsale del af orbicularis oculi og den præseptale del.

Optegnelser

Det menes, at øjenlågene består af to plader:

• den ydre plade, bestående af hud og orbicularis oculi-musklen,
• den indre plade, som omfatter brusk og bindehinde.

Huden på det nedre øjenlåg, som er mindre end 1 mm tyk, bevarer sin glatte, fine tekstur, indtil den strækker sig ud over den laterale orbitalrand, hvor den gradvist bliver tykkere og ruere. Øjenlågshuden, som normalt mangler et subkutant lag, er forbundet med den underliggende orbicularis oculi-muskel via tynde bindevævsbånd i de prætarsale og præseptale områder.

Muskulatur

Orbicularis oculi-musklen kan opdeles i en mørkere, tykkere orbital del (frivillig) og en lysere, tyndere palpebral del (frivillig og ufrivillig). Palpebraldelen kan yderligere opdeles i præseptale og prætarsale komponenter. De overfladiske, større hoveder af den prætarsale del forenes og danner senen i den mediale canthus, som føres ind i den forreste tårekam, mens de dybe hoveder forenes og føres ind i den bageste tårekam. Lateralt fortykkes fibrene og er fast forankret til Whitnalls orbitale tuberkel og bliver senen i den laterale canthus. Selvom den præseptale del af musklen har hæftepunkter til senerne i den laterale og mediale canthi, har den orbitale del det ikke; den indsættes subkutant i den laterale del af orbita (og deltager i dannelsen af pes anserinus), dækker nogle af de muskler, der løfter overlæben og ala nasi, og er fastgjort til knoglen i den nedre kant af orbita.

Umiddelbart under den muskulære fascia, der løber langs den bageste overflade af den præseptale del af orbicularis-musklen, ligger orbitaseptum. Det markerer grænsen mellem den forreste del af øjenlåget (den ydre plade) og det indre indhold af orbita. Det begynder ved den marginale bue, løber langs orbitamarginen (en fortsættelse af det orbitale periosteum) og går over i den kapsulo-palpebrale fascia posteriort, cirka 5 mm under øjenlågets underkant. Det danner et enkelt fascialt lag, der er fikseret ved øjenlågets bund.

Den kapsulo-palpebrale del af den inferiore rectus musculus er en tæt fibrøs forlængelse, der i kraft af sin eksklusive fastgørelse til tarsalpladen forårsager tilbagetrækning af det nedre øjenlåg ved nedadgående blik. Anteriort omgiver den den inferiore oblique muskel og deltager, efter genforening, derfra fremad i dannelsen af Lockwoods suspensoriske ligament (det inferiore transversale ligament, her kaldet kapsulo-palpebrale fascia). Selvom de fleste af dens fibre ender ved den inferiore orbitalrand, passerer nogle gennem det orbitale cellevæv og deltager i dets opdeling i rum, nogle penetrerer den præseptale del af orbicularis musculus og sættes subkutant ind ved folden af det nedre øjenlåg, og resten passerer fra den inferiore fornix opad til Tenons kapsel.

Orbital cellulose

Placeret bag orbitaseptum, i orbitahulen, er den orbitale fedtpude klassisk segmenteret i forskellige zoner (lateral, central og medial), selvom der faktisk er en forbindelse mellem dem. Den laterale fedtpude er mindre og mere overfladisk, og den store nasale fedtpude er opdelt af den inferiore skrå muskel i et større centralt rum og et mellemliggende medialt rum. (Det er vigtigt ikke at beskadige den inferiore skrå muskel under operationen.) Den mediale fedtpude har karakteristiske forskelle fra de andre orbitale fedtpuder, herunder at være lysere i farven, mere fibrøs og tæt i struktur, og ofte med et stort blodkar i midten. Den orbitale fedtpude kan betragtes som en fast struktur, da dens volumen ikke er relateret til den overordnede kropstype og ikke regenererer efter fjernelse.

Innervation

Den sensoriske innervation af det nedre øjenlåg varetages hovedsageligt af nervus infraorbitalis (V2) og i mindre grad af grenene infratrochlearis (VI) og zygomaticofacialis (V2). Blodforsyningen kommer fra arterierne angularis, infraorbitalis og transversus facialis. 2 mm under ciliarmarginen, mellem orbicularis-musklen og øjenlågets brusk, er der en marginal arkade, som bør undgås, når der laves et snit under øjenvipperne.

Terminologi

Kirurger inden for dette felt skal forstå en række beskrivende termer, der almindeligvis anvendes i litteraturen om øjenlågsanalyse.

Blefarokalasi er et ofte misbrugt udtryk. Det er en sjælden lidelse i de øvre øjenlåg af ukendt oprindelse, der rammer unge og midaldrende kvinder. Blefarokalasi er karakteriseret ved tilbagevendende anfald af smertefri ensidig eller tosidig hævelse af øjenlågene, hvilket fører til tab af hudens elasticitet og atrofiske forandringer.

Dermatochalasis er en erhvervet tilstand med øget patologisk slaphed i øjenlågshuden forbundet med genetisk prædisposition, naturlige aldringsfænomener og miljømæssige påvirkninger. Den er ofte forbundet med tab af orbital fedt.

Steatoblepharon er karakteriseret ved dannelsen af en sand eller falsk herniation af orbitafedtet på grund af svækkelse af orbitaseptum, hvilket resulterer i områder med fokal eller diffus fylde af øjenlågene. Denne tilstand og dermatochalasis er de to mest almindelige årsager til, at patienter søger kirurgisk hjælp.

En festoon er en enkelt eller flere folder af orbicularis-musklen i det nedre øjenlåg, der hænger over hinanden og skaber en ekstern hængekøjelignende pose. Afhængigt af dens placering kan denne pose være præseptal, orbital eller malar (kind). Den kan indeholde fedt.

Malarposer er områder med hængende blødt væv på den laterale kant af infraorbitalryggen og malareminensen, lige over rillen mellem øjenlåget og kindbenet. De menes at skyldes symptomatisk, tilbagevendende vævshævelse med sekundær fibrose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]