Anæstesi i æstetisk (plastisk) kirurgi

Operationer inden for æstetisk kirurgi klassificeres som både simple og komplekse. Varigheden af operationer kan variere betydeligt: fra et par minutter til flere (7-8) timer. Operationer udføres både indlagt og ambulant, hvor andelen af ambulante operationer ifølge Center for Plastik- og Rekonstruktiv Kirurgi er omkring 3-5%.

De fleste patienter, der gennemgår æstetisk kirurgi, er i fysisk tilstandsklasse I-II, og risikoen ved anæstesi og kirurgi ligger normalt i IA-PI (ASA I-II)-området. Præoperativ evaluering udføres i henhold til generelt accepterede standarder og omfatter nødvendigvis rutinemæssige laboratorietests, elektrokardiografi og undersøgelse af en anæstesilæge.

Det er vigtigt at vurdere patientens psykologiske status, da dette blandt andet påvirker valget af anæstesimetode, selvom patienter i den æstetiske kirurgiske klinik i de fleste tilfælde foretrækker at være i en tilstand af lægemiddelinduceret søvn selv under mindre ambulante operationer.

Gensidig forståelse og tillid mellem anæstesilægen og patienten er af stor betydning for valget af anæstesimetode og patientens vurdering af kvaliteten af den udførte anæstesi.

Som det er kendt, påvirkes valget af den ene eller den anden anæstesimetode af mange faktorer:

• operationens traumatiske karakter;
• det område af kroppen, hvor interventionen udføres;
• operationens varighed
• patientens position på operationsbordet;
• graden af indflydelse af operationen og anæstesien på patientens kredsløb, respiration og andre vitale systemer;
• udføre operationer ambulant eller indlagt.

Lokal infiltrationsbedøvelse

Lokal infiltrationsanæstesi er den enkleste og sikreste metode til smertelindring; den har mindre effekt på patientens vitale funktioner end andre typer anæstesi.

Derudover reducerer lokalbedøvelse afferente impulser og forhindrer udviklingen af patologiske reaktioner forbundet med smerte og vævstraume under operationen.

Vævsinfiltration med en lokalbedøvende opløsning kan anvendes på forskellige måder: uafhængigt, med intravenøs administration af beroligende midler, og også som en smertestillende komponent i generel anæstesi.

Indføringen af de første portioner lokalbedøvelse forårsager smerte eller ubehag. Derfor anvendes narkotiske smertestillende midler eller beroligende midler til præmedicinering eller intravenøs sedation under anæstesiperioden.

Det mest anvendte lokalbedøvelsesmiddel er lidokainopløsninger i en koncentration på 0,25-0,5% (maksimal dosis 2000 mg af 0,25% opløsning og 400 mg af 0,5% opløsning).

Brugen af 0,25% bupivacainopløsning til langvarig postoperativ smertelindring er mulig, men begrænset på grund af dens høje toksicitet (maksimal dosis er 175 mg, med tilsætning af adrenalin i en fortynding på 1:200.000 - 225 mg).

Tilsætning af adrenalin til lokalbedøvende opløsninger øger varigheden af lokalbedøvelse betydeligt, forsinker lægemidlets optagelse i det cirkulerende blod og reducerer derfor virkningerne af resorptiv virkning.

Selv når de anbefalede doser af administrerede lokalbedøvelsesmidler overskrides, er manifestationer af deres toksicitet sjældne. Ifølge C. Gumicio et al. oversteg koncentrationen af lidokain i blodplasmaet således ikke 1 mg/ml, når lidokain administreres i en dosis på 8,5 mg/kg (i gennemsnit for en voksen - 600 mg) sammen med adrenalin.

Det er kendt, at toksiske virkninger observeres ved koncentrationer på 5 mcg/ml og derover. Det skal bemærkes, at de sædvanlige doser, der anvendes til voksne, kan være toksiske for børn.

Lokalbedøvelse med eller uden intravenøse beroligende midler kan anvendes til æstetiske operationer i ansigtet, mindre korrigerende operationer på brystkirtler og lemmer samt fedtsugning af små volumener.

Som en smertestillende komponent i generel anæstesi anbefales det at anvende lokalbedøvelse ved komplekse æstetiske operationer på hovedet og rhinoplastik, volumetrisk mammoplastik og operationer på den forreste bugvæg. Mængden af det administrerede lægemiddel bør ikke overstige de maksimalt tilladte doser.

Intravenøs administration af næringsstoffer

Inden for plastikkirurgi er intravenøs sedation kombineret med lokalbedøvelse ikke en simpel procedure. Denne metode er bedst egnet til rolige og afbalancerede patienter uden alvorlige samtidige sygdomme.

Intravenøs sedation gør det muligt for patienten at forblive stille og rolig under operationen under lokalbedøvelse og reducerer ubehaget forbundet med at være på operationsstuen og administrationen af lokalbedøvelse.

Benzodiazepiner anvendes oftest på operationsstuen. Midazolam har nogle fordele. Det er dobbelt så aktivt som diazepam med hensyn til beroligende-hypnotisk effekt, begynder at virke hurtigere og forårsager mere udtalt hukommelsestab, giver tidlig og fuldstændig opvågning og en kortere beroligende effekt efter operationen. Derudover forårsager diazepam smerter og irritation af venen ved injektion.

Benzodiazepin-antagonisten flumazenil ophæver alle virkningerne af benzodiazepiner, hvilket er særligt vigtigt for ambulante patienter. Den høje pris på flumazenil vil dog sandsynligvis begrænse dets anvendelse i klinisk praksis i lang tid fremover.

Kombineret brug af benzodiazepiner med narkotiske smertestillende midler øger patientens komfort under lokalbedøvelse betydeligt. Midazolam (2-5 mg intravenøst) efterfulgt af fentanyl (25-50 mcg intravenøst) anvendes i vid udstrækning. Denne kombination kan dog forårsage betydelig respirationsdepression og en høj sandsynlighed for hypopnø og apnø. Brug af agonist-antagonisten butorphanol (stadol, moradol) i en dosis på 0,03-0,06 mg/kg i stedet for fentanyl forårsager respirationsdepression i langt mindre grad. Når en mere udtalt beroligende effekt er påkrævet, kan barbiturater anvendes.

Kombinationen af benzodiazepiner med ketamin er en anden god kombination til at give en kort periode med dyb analgesi under infiltration af det kirurgiske område med lokalbedøvelse.

Fordelen ved ketamin er, at det forårsager mindre muskelafslapning, hvilket forhindrer tungen i at falde tilbage og sikrer åbenhed i de øvre luftveje. Denne egenskab ved ketamin muliggør høj sikkerhed ved operationer på patientens hoved og hals med yderligere brug af lokalbedøvelse.

Administration af ketamin kan forårsage komplikationer hos nogle patienter, så kontraindikationer for brugen kan omfatte angina pectoris, hjertesvigt, hypertension, cerebrovaskulær ulykke, konvulsive syndromer, psykiske lidelser, skjoldbruskkirtelsygdom med hyperfunktion og forhøjet intraokulært tryk.

Midazolam neutraliserer signifikant de kardiovaskulære og psykosomatiske reaktioner ved administration af ketamin. Til induktion er dosis af midazolam 0,03-0,075 mg/kg og ketamin - 0,5-1 mg/kg. Om nødvendigt kan ketamin administreres ved kontinuerlig infusion - 10-20 mg/(kg - min). Atropin bør anvendes til at forhindre spytproduktion og andre bivirkninger.

Det er tilrådeligt at advare patienter om mulige drømme efter operationen. Hvis brugen af ketamin er meget uønsket, kan smertelindring udføres med narkotiske smertestillende midler.

Propofol (Diprivan - Zeneca) bliver i stigende grad det foretrukne hypnotikum. Dets vigtigste fordele er: hurtig og fuldstændig opvågning selv efter lange operationer, godt helbred og godt humør hos patienterne, lavere forekomst af kvalme og opkastning end efter brug af andre lægemidler. Ulemperne ved propofol er smerter under administration og nedsat blodtryk. Smerter under administration af hypnotikummet reduceres efter indledende intravenøs administration af lidokain eller et narkotisk smertestillende middel. Faldet i blodtrykket kan forebygges ved at variere virkningsgraden.

Ved langvarige operationer "konkurrerer" fordelene ved det meget dyre propofol nogle gange med omkostningerne ved hele anæstesien. Derfor er det i sådanne situationer tilrådeligt at bruge midazolam som basisbedøvelse og opretholde den med lattergas og kontinuerlig propofoladministration i små doser.

Trods de høje omkostninger er det vigtigt at overveje, at propofol reducerer varigheden af postoperativ observation og antallet af nødvendige medicinske medarbejdere til dette. Brugen af propofol muliggør hurtig udskrivelse og, vigtigst af alt, efterlader et godt indtryk af anæstesien for patienten.

Andre beroligende midler, der anvendes i plastikkirurgi, omfatter droperidol, benzodiazepiner, antihistaminer og phenothiaziner.

Den primære negative egenskab ved alle disse lægemidler er den lange virkningsvarighed, hvilket gør det muligt kun at bruge dem til langvarige operationer og til patienter på hospital. Derfor kræver vellykket intravenøs sedation det korrekte valg af lægemiddel og variation af virkningseffekten i overensstemmelse med patientens reaktion.

Metoden med intravenøs sedation i kombination med lokalbedøvelse kan anvendes ved de fleste æstetiske operationer, undtagen i tilfælde hvor det ikke er muligt at sikre tilstrækkelig spontan ventilation af lungerne, samt ved operationer med betydeligt blodtab og hos patienter med alvorlige samtidige sygdomme.

Generel anæstesi

Torso- og ansigtsoperationer kan udføres med eller uden trakeal intubation. Induktion af anæstesi og trakeal intubation udføres på standardmåde ved brug af barbiturater.

Anæstesi kan opretholdes ved forskellige metoder. Da kosmetiske operationer ofte involverer infiltration af operationsområdet med lokalbedøvende opløsninger indeholdende adrenalin, kan behovet for narkotiske smertestillende midler være begrænset til induktionsperioden og tidspunktet for infiltration af operationsområdet med lokalbedøvelse. Narkotiske smertestillende midler administreres gentagne gange før infiltration af det næste operationsområde eller kontinuerligt i små doser for at lindre patientens reaktion på intubationsrøret.

Brugen af lokalbedøvelse gør det muligt at reducere forbruget af smertestillende midler betydeligt både under operationen og efter dens afslutning. Samtidig reduceres hyppigheden af kvalme og opkastning i den postoperative periode betydeligt.

Propofol i kombination med narkotiske smertestillende midler kan anvendes både til induktion og vedligeholdelse af anæstesi. Disse lægemidler kan kombineres med lattergas, midazolam eller lave koncentrationer af inhalationsanæstetika. Propofol med lattergas (sammenlignet med barbiturater) giver hurtigere opvågning og patientens evne til selvhjælp. Intravenøs dropadministration af lægemidler muliggør en reduktion af den nødvendige dosis og giver en hurtigere restitution fra anæstesien.

Generel anæstesi med kunstig ventilation er indiceret til plastikkirurgi på den forreste bugvæg, omfattende mammoplastik, fedtsugning af store volumener, rhinoplastik og hos ældre patienter med samtidige sygdomme.

Brug af adrenalinholdige opløsninger

Omfattende kosmetiske operationer og fedtsugning af store volumener kan være ledsaget af betydeligt blodtab, hvilket kræver genoprettelse af væskebalancen under operationen og i den postoperative periode. Brugen af teknikken med infiltration af det kirurgiske område med opløsninger indeholdende adrenalin (1:200.000) muliggør en betydelig reduktion af blodtabet. Dette er ønskeligt for mange kosmetiske operationer og er ved at blive en obligatorisk betingelse for fedtsugning.

Brug af frisktilberedte opløsninger med adrenalin, omhyggelig infiltration og venten på, at adrenalinen begynder at virke (10-15 minutter) er vigtige regler for kirurger.

I plastikkirurgi anvendes ofte infiltration af subkutant fedt med en stor mængde lokalbedøvelse med adrenalin, så kontrol over den samlede dosis af administreret lokalbedøvelse er obligatorisk.

Da adrenalinholdige opløsninger administreres subkutant, observeres der efter den indledende absorptionsperiode en lokal vasokonstriktiv effekt, som begrænser lægemidlets yderligere optagelse i det cirkulerende blod. Imidlertid observeres ofte forbigående takykardi, undertiden med hypertension og arytmi. Forsøg på at behandle takykardi, hypertension og arytmi med passende lægemidler kan føre til en forlænget effekt af sidstnævnte, som fortsætter efter adrenalinens virkning er ophørt, hvilket igen forårsager bradykardi og hypotension. Hvis patienten har risikofaktorer som arytmi, koronar kredsløbsforstyrrelser, cerebrovaskulære sygdomme, kan små doser af ultrakorttidsvirkende betablokkere anvendes til at forebygge takykardi og hypertension. Men i sådanne situationer er det bedre at afvise administration af adrenalinopløsninger og måske endda kirurgi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]