Æstetisk læbekirurgi

Læber spiller ikke kun en vigtig funktionel rolle, f.eks. når man taler eller spiser, men de er også et vigtigt æstetisk element i ansigtet. Fyldige læber forbindes med ungdom, sundhed og styrke. I takt med at samfundet søger disse kvaliteter, er antallet af læbeoperationer steget betydeligt. Kosmetiske kirurger kan nu forstørre, reducere, forny, forkorte og forlænge læber, så de passer til patientens behov. Denne artikel giver et overblik over embryologien, anatomien, æstetikken og formålene med læbeoperationer. Endelig beskrives en række moderne læbeoperationer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Læbernes embryologi og anatomi

Forståelse af læbernes embryologi er grundlæggende for at forstå principperne bag mange moderne kirurgiske procedurer på læberne. Under fosterudviklingen dannes overlæben af to forskellige par strukturer, de laterale maxillære processer og de mediane nasale processer. Disse smelter sammen og danner overlæben. Dens karakteristiske konturer er således resultatet af foreningen af disse strukturer. Underlæben dannes ved sammensmeltning af de parrede mandibulære processer, hvilket resulterer i en enklere og mindre defineret struktur. På grund af embryologiske forskelle adskiller funktionerne i over- og underlæben sig betydeligt. Overlæben har større mobilitet end underlæben.

Overlæbens definerende punkter er placeret i det centrale kompleks af Amorbuen, en linje, der definerer grænsen mellem huden og den røde kant af overlæben. Dette kompleks dannes af de to højeste punkter af den røde kant, der ligger på kanterne af philtrum på hver side, og et V-formet hak mellem dem. De mest fremtrædende punkter af den røde kant af underlæben er parallelle med overlæbens, men der er intet centralt hak. Et andet karakteristisk træk ved læberne er tilstedeværelsen af den hvide linje eller kant. Denne struktur er en hævet hudlinje, der adskiller læbernes røde kant fra den kutane del af over- og underlæberne. Funktionen af kanten er ukendt; Giles fremsatte dog en hypotese om, at den fungerer som et hudreservoir, der tillader læben at udføre komplekse bevægelser som at rynke, smile, tale og spise.

Læbernes hud indeholder hårsække, talgkirtler og svedkirtler. Farven på læbernes røde kant skyldes fraværet af et lag af keratiniserede celler og en udviklet kapillær plexus. Læbernes røde kant består af tørre og fugtige dele. Den tørre del er i kontakt med luften og er generelt den synlige del af læbernes røde kant. Foran grænser den op til huddelen af læben, og bagtil er den adskilt fra den fugtige del af en fugtig linje.

Læbens volumen dannes af orbicularis oris-musklerne. Læbernes røde kant og den tilstødende hud er adskilt fra den underliggende muskel af et tyndt fascialt lag. I midten af overlæben krydser fibrene fra orbicularis oris-musklen sig på en krydsformet måde og er indsat i kanten af den subnasale fure på den modsatte side. Læbernes kommissurer er komplekse områder, hvor fibrene fra orbicularis oris-musklen krydser hinanden, og musklerne, der hæver læben, sænker læben og buccinator-musklen, forenes.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Læbeæstetik

Der findes ingen ideel standard for perfekte læber. Alle har deres egen mening om, hvad der udgør smukke læber. Nogle kan lide en fyldigere underlæbe, mens andre foretrækker en mere fremtrædende overlæbe. Men på trods af individuelle præferencer er der grundlæggende proportioner og anatomiske karakteristika, der bestemmer den ydre tiltrækningskraft.

Afstanden fra menton (hagens laveste antropometriske punkt) til subnasalen (det punkt, hvor columella møder overlæben) bør være en tredjedel af afstanden fra menton til hårgrænsen på panden. Hvis patienten har en høj pande, bør den første måling være afstanden fra subnasalen til glabella (pandens mest fremtrædende punkt). Overlæben bør optage en tredjedel og underlæben to tredjedele af længden af den nederste tredjedel af ansigtet.

I profil kan en linje trukket fra subnasalen til bløddelspiggen (hagens mest fremtrædende punkt) bruges til at vurdere læbefremspringet. Tidligere henviste nogle forfattere, Burstone, til disse regler (dvs. "overlæben skal ligge 3,5 mm foran denne linje, og underlæben 2,2 mm"). På grund af forskelle i individuelle æstetiske idealer er det imidlertid vanskeligt at fastslå specifikke dimensioner for læbefremspringet. Den afgørende faktor i vurderingen af læbefremspringet er tændernes position. Læberne dækker tænderne, og derfor kan utilstrækkelig eller overdreven læbefremspring afspejle en forkert position af de underliggende tænder.

[ 7 ], [ 8 ]

Aldringsprocessen

Tynde, dårligt definerede læber kan enten være medfødte eller et resultat af traumer eller aldringsprocessen. Denne proces er en afspejling af to separate faktorer. Den første faktor, der bestemmer aldring, er i høj grad relateret til arvelig programmeret aldring. Læbernes størrelse øges indtil puberteten på grund af hypertrofi af den muskulære og kirtelkomponent, og begynder derefter gradvist at falde. Den anden faktor skyldes ydre påvirkninger såsom soleksponering og rygning, som kan intensivere aldringsprocessen. Læbernes aldringsudvikling afspejler ændringer ikke kun i huden, men også i det omgivende væv (muskler, fedt, tænder, knogler). Over tid begynder den tydeligt synlige, hævede hvide kant, der omgiver de øvre og nedre læber, at blive fladere. Dette fører igen til en udglatning af Amorbuen og et fald i den synlige del af læbernes røde kant. Udtynding af det subkutane lag og nedsat muskeltonus forårsager et fald i læbernes fremspring. Disse processer fører også til hængende mundvige. På grund af kombinationen af reduceret volumen af støttende elementer og tab af hudtone opstår rynker på den røde kant og huddelen af læberne. Således dannes lange, dårligt definerede læber med en lille vermilionkant og minimal fremspring.

Mål med læbeoperation

Mange patienter kommer til en plastikkirurg med meget specifikke ideer om, hvordan operationen skal udføres. Andre er mindre klare over deres mål og har kun en generel idé. Under konsultationen er det vigtigt at fastslå, hvad patienterne forventer af en læbekirurgi. Det vil sige, er de bekymrede over læbernes længde, definitionen af Amorbue-området, størrelsen af den synlige vermilionkant, graden af fremspring, tilstedeværelsen af rynker i den vermilionkant og huden på læberne, hængende mundvige eller det mulige tab af definition langs de hvide kamme og kanter af filtrum? Det er nyttigt at lade patienten sidde foran et spejl og markere de områder, der er af interesse, hvorved der opnås gensidig forståelse med patienten.

Anamnesen bør indeholde alle oplysninger om tidligere indgreb på læberne, sygdomme og skader. Dette vedrører tidligere udførte kollageninjektioner, som kan forårsage fibrose i læbeområdet, samt tidligere herpesinfektion, allergier og andre vigtige medicinske tilstande.

Proceduren for undersøgelse af læberne udføres med patientens ansigt afslappet i henhold til følgende skema.

• Bidvurdering.
• Analyse af ansigtsproportioner: kontrol af lodrette tredjedele og måling af længden af over- og underlæber.
• Graden af udtryk for Amors bue.
• Fremtrædende kanter af den subnasale fure.
• Udseendet af hvide rande langs over- og underlæberne.
• Størrelsen af den synlige røde kant af over- og underlæberne.
• Synlighed af tænder (hos unge patienter er et par millimeter af de centrale tænder synlige, men efterhånden som læberne forlænges med alderen, bliver tænderne mindre synlige).
• Mundvigenes position.
• Tilstanden af epitelet i den røde kant af læberne.
• Tilstanden af epitelet i læbernes hud.
• Vurdering af læbefremspring.
• Hagens position (mikrogeni kan få fyldige læber til at se endnu større ud).

Efter denne ordning skal kirurgen identificere de tilstande, der ligger til grund for patientens ønsker. Den korrekte diagnose vil være hjørnestenen i et vellykket behandlingsresultat.

Fotografi

Fotografi spiller en meget vigtig rolle i kosmetisk kirurgi. Med hensyn til læber giver det kirurgen mulighed for at identificere og bekræfte asymmetri før operationen for at sikre korrekt planlægning. Det giver også patienterne mulighed for at sammenligne deres præoperative tilstand med den postoperative tilstand for at visualisere de ændringer, der er sket. Al makeup skal fjernes, før der tages billeder. Grænserne for målbillederne bør være: ovenfra - den nederste kant af øjenhulen, nedefra - hyoidbenet. Normalt tages billeder i frontal, højre og venstre skrå, højre og venstre laterale projektioner i hvile, samt i frontalprojektion af smilende og rynkede læber.

Anæstesi

Området omkring over- og underlæber kan meget let bedøves ved lokal blokade. 4% lidokain-gelé (Xylocain) påføres slimhinden i over- og underlæber. Regional blokade af hjernenerverne, infraorbitale nerver og den større ganegren udføres gennem mundslimhinden med en blanding af lige store mængder 0,5% bupivacain med adrenalin 1:200.000 blandet med et lige stort volumen 1% lidokain med adrenalin 1:100.000. Derefter kan 1% lidokain med adrenalin 1:100.000 og hyaluronidase blandet i et forhold på henholdsvis 10 ml og 1 ml injiceres lokalt i læberne. Denne blanding injiceres langs læberne i dissektionsplanet. Mængden af bedøvelsesmiddel bør begrænses for ikke at forårsage forvrængning af læbeformen. Ved brug af dermale matrixtransplantater anvendes enzymet ikke for at reducere sandsynligheden for dets ødelæggelse. Afhængigt af patientens følsomhed og planen for andre operationer kan yderligere anæstesi anvendes, lige fra 20 mg oral diazepam eller hydrocodonbitartrat (Lortab) til generel anæstesi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Hudinterventionskube og rød kant

Rynker opstår i det periorale område som følge af aldring. Denne proces accelereres af solstråling og rygning. Ofte afspejler sådanne ændringer skader på både dermis og det subkutane lag, med et tab af volumen i den røde kant af læberne. Kortvarig korrektion af hudrynker opnås ved at injicere kollagen i de periorale linjer. På grund af mobiliteten i dette område kan kollagen dog vare op til 2 uger. Langvarig korrektion opnås ved at slibe huden omkring munden. I starten blev dermabrasion udført specifikt til periorale rynker. Moderne slibemetoder er repræsenteret af en bred vifte af metoder - fra hardwarepeeling til meget overfladiske rynker til kemisk peeling og CO2-laserslibning af dybe rynker. De dybeste rynker kan ofte behandles med acetone efterfulgt af påføring af Bakers phenolbaserede kemiske peelingopløsning med den træede ende af en vatpind. Denne peelingopløsning kan også påføres den tørre del af den røde kant af læberne. Derefter udføres laserresurfacing op til den vermilionrøde kant, inklusive områderne fra den forrige punktpeeling. Dette fører til en blødgøring af læberynkerne og en forøgelse af den synlige del af den røde kant. Dybe linjer på den røde kant er ofte en konsekvens af tabet af læbevæv, hvilket minder meget om faldet i mængden af luft i en ballon. Rynker på den røde kant kan udglattes ved at genoprette læbens volumen med moderne materialer.

Læbeforstørrelsesoperationer

Øge

Over- og underlæbeforstørrelse kan involvere brugen af autologe materialer såsom dermis, fedt, fascia, det overfladiske muskuloaponeurotiske system eller materialer som AlloDerm (humane acellulære dermale scaffold-transplantater), Gore-Tex, kollagen, silikone, Dermologin og mange andre.

De grundlæggende principper for augmentation er enten at øge læbens lodrette længde eller at øge læbefremspringet. Førstnævnte mål forsøges opnået ved at placere implantater. Når målet er at forlænge læben, placeres implantatmaterialet normalt i submukosa eller i en tunnel langs den nedre del af overlæben og den øvre del af underlæben. Når der gøres et forsøg på at øge fremspringet, placeres implantatet enten i submukosa langs den forreste del af læben eller i en tunnel langs den forreste del. Fordi læberne er meget mobile, er langvarig retention af implanteret materiale i læben udfordrende. Autologe materialer er normalt let tilgængelige; deres anvendelse involverer dog også et donorsted og dets tilhørende problemer. Fedtretention har vist sig at være uforudsigelig, hvilket ofte resulterer i en ujævn læbeoverflade. Succesraten øges ved at skylle fedtet med Ringer-laktatopløsning for at fjerne beskadigede og nedbrudte fedtceller samt blod og serum. Dermale transplantater og SMAS overlever normalt ikke særlig længe i læberne på grund af disse materialers tætte cellulære natur. Den temporale fascia er normalt meget tynd og giver ikke signifikant volumenforøgelse hos de fleste patienter.

Bovint kollagen er fleksibelt, hvilket gør det muligt at injicere det i de hvide folder, langs filtrum og den vermilionrøde kant af læberne. For at opdage mulige allergiske reaktioner er hudtest af patienter nødvendig cirka 4 uger før brug. Trods et negativt resultat af en enkelt hudtest kan nogle patienter opleve allergiske reaktioner på materialet. I læbeområdet kan kollagen bevares fra 2 uger til flere måneder. Det hjælper også med at udglatte nogle af de fine rynker omkring munden. For at mindske sandsynligheden for dannelse af forseglinger bør patienter massere injektionsområderne.

Alloderm

Humane acellulære dermale scaffold-transplantater blev oprindeligt udviklet til at dække store forbrændingsområder. De er dog også blevet brugt med succes som læbeimplantater. Transplantatmaterialet kommer fra en certificeret vævsbank. Efter fjernelse af celler fra dermis frysetørres materialet. Resultatet er et acellulært scaffold, der tillader vævsindvækst og cellulær kolonisering af scaffoldet (AlloDerm). Som et resultat af den konstante ombygning af transplantatet er AlloDerm ved årets udgang ikke længere til stede i modtagerens krop, men er fuldstændig erstattet af hans væv. Dette er en fremragende sekvens til installation af et midlertidigt scaffold, der stimulerer væksten af nyt væv. AlloDerm injiceres i læberne efter regionalbedøvelse gennem snit i mundvigens kommissur. Langs den forreste eller nedre kant af læben, afhængigt af operationens formål, laves en submukøs tunnel med et seneindføringsinstrument. Efter at instrumentet er kommet ud fra den modsatte side, indsættes et fragment af AlloDerm af passende størrelse i lommen. Når kirurgen bruger dette materiale, skal han huske, at den rehydrerede form efter udretning vil krympe i modtagerens krop til en størrelse tæt på den oprindelige størrelse af det tørre materiale. Derfor bør kirurgen bestemme den ønskede forstørrelsesgrad for det tørre fragment af AlloDerm, ikke for dets rehydrerede form. Typisk kan to tredjedele af en 3 x 7 cm plade indsættes i overlæben og en tredjedel af en 3 x 7 cm plade i underlæben. Det er dog ofte muligt at indsætte en hel plade i hver læbe. Tunnelen i submucosa bør skabes dyb nok til, at implantatmaterialet ikke synes gennem læben. Hvis et lille område af materialet eksponeres efter operationen i mundvigen eller på kanten af den røde kant, kan det trimmes uden konsekvenser. En injicerbar form af AlloDerm testes i øjeblikket. Foreløbige resultater ser lovende ud. Samme grad af læbeforstørrelse kan opnås som med pladen, men hævelsen vil kun vare 2-3 dage. I modsætning til bovint kollagen, som er et dermalt implantat, tillader partikelstørrelsen af AlloDerm-injicerbaren, at den kan bruges som et subkutant implantat. En 25-gauge, 5 cm nål indsættes i midterlinjen og punkterer læben i det ønskede plan (samme plan som AlloDerm-indsættelsesarkene). Den fintmalede AlloDerm injiceres jævnt i vævet, når nålen trækkes ud. Dermologin er en kemisk opløst acellulær dermal matrix. Den kemiske opløsning menes at fjerne forskellige proteoglykaner, der ellers ville fremme vævsindvækst. Tidlige observationer af dette materiale har været skuffende, da det ikke holder så længe som bovint kollagen.

[ 12 ], [ 13 ]

Porøs polytetrafluorethylen

Porøs polytetrafluorethylen (ePTFE, Gore-Tex) har været meget anvendt til læbeforstørrelse i mange år. Det er ikke resorberbart. Men når det indsættes i læben, danner det en kapsel omkring den, som kan stramme og stramme læben. En anden ulempe ved dette materiale er, at patienterne kan mærke ePTFE i læben. Overlæbens komplekse bevægelser gør det meget vanskeligt at holde implantatet inde i den, og det er ikke ualmindeligt, at det bliver klemt ud. Producenter forsøger at øge fleksibiliteten af store ePTFE-fragmenter ved at skabe en flerstrenget struktur i implantatet. Dette fungerer godt på underlæben, men efter forfatterens erfaring er det uacceptabelt på overlæben.

Silikone

Mikrodråbe-silikone er et muligt læbeforstørrelsesmateriale, der har været meget anvendt tidligere. På grund af den amerikanske fødevare- og lægemiddelstyrelses holdning anvendes det dog ikke i øjeblikket af mange læger. Der kan undertiden observeres reaktioner på mikrodråbe-injektioner, hvilket sandsynligvis skyldes silikonens manglende renhed.

VY plastik

VY-fremføring, eller cheiloplastik-forstørrelse, en teknik, der har været kendt i mange år og oprindeligt blev brugt til at korrigere fløjtemundsdeformitet, involverer suturering af slimhinden efter princippet om at oversætte et V til et Y. Hele slimhinden kan fremføres ved at lave to tilstødende V-formede snit (som et "W") og omdanne dem til en Y-formet figur. Den nøjagtige mængde forstørrelse er muligvis ikke helt forudsigelig. For at fremføre den laterale vermilion-kant skal W-plastikken forlænges til adhæsionerne. Flapperne isoleres, og snittene lukkes efter VY-princippet. Ardannelse er ikke signifikant og skaber ingen klumper, som patienten mærker.

Læbeforkortende operationer

Flytning af læberne eller flytning af den røde kant

Transfer af læben eller den vermilionrøde kant blev først beskrevet af Gilles og senere forfinet af andre kirurger. Den udføres ved at fjerne et elliptisk stykke hud ved siden af den vermilionrøde kant på enten over- eller underlæben. I tilfælde af en lang overlæbe med en utydelig Amorbue kan denne teknik bruges til at genskabe de centrale ankerpunkter. Det er ofte nyttigt at bede patienten om at markere den form og størrelse, de ønsker at opnå på over- og underlæben, med en tusch. Dette kan gøres, mens man sidder foran et spejl, hvilket giver mulighed for en bedre forståelse mellem kirurg og patient af de kirurgiske mål. Eventuelle eksisterende vævsubalancer i læben bør noteres og diskuteres præoperativt. Når områderne er markeret, bør yderligere 1 mm væv fjernes for at kompensere for læbens "rebound". Ellipsen udskæres i ansigtets plan, lige under huden, over musklen. Dette vil bidrage til at genskabe fyldigheden af den hvide kant ved siden af den vermilionrøde kant.

Gå ikke under det overfladiske dissektionsplan, da der ellers kan opstå kontraktion og ardannelse. Overlæbens ankerpunkter samles med lodrette madrassuturer uden at underskære de tilstødende kanter. Den endelige sårlukning udføres med en kontinuerlig subkutikulær 5-0 Prolene-sutur, med yderligere forstærkning med absorberbare suturer, hvis det er nødvendigt.

Resektion af næsens bund

Resektion af næsebunden er en fremragende procedure for patienter med en lang overlæbe, veldefineret Amorbue og næsebundsområde. Hudellipsen ved næsebunden skal være mågeformet og følge konturerne af næsebunden. Afhængigt af den anatomiske struktur af den støttende ryg ved næsebunden kan snittet strække sig ind i dette område. En linje trækkes parallelt med denne ryg, hvilket skaber en hudellipse, der skal fjernes. Huden fjernes i det subkutane plan; såret sys i to lag. Millard rapporterede, at afstanden fra philtrumets begyndelse på den støttende ryg ved næsebunden til læbernes vermilionfarvede kant er op til 18 til 22 mm. Hvis læben overstiger dette mål eller er længere end ansigtets relative proportioner, kan resektion af næsebunden være indiceret for patienten.

Cheiloplastik

Cheiloplastik, eller reduktion af den vermilionrøde kant, kan opnås ved at fjerne lige store mængder vermilionrødt på hver side af den våde linje. Målet er at lave et snit langs den våde linje eller lidt posteriort for den. Afhængigt af volumen af den læbe, der reduceres, kan snittet strække sig ud over slimhinden. Snittene lukkes derefter med absorberbare suturer. Overkorrektur er normalt nødvendig for at kompensere for den postoperative læberetraktionseffekt. Reduktionscheiloplastik bør behandle alle komponenter af den forstørrede læbe, herunder fremspring, lodret læbehøjde og den synlige del af den vermilionrøde fugtige kant. For at reducere overkorrektur af slimhinden kan den ene side af ellipsen først inciseres, derefter kan slimhinden og det hypertrofisk kirtelvæv underskæres, og det overskydende kan trækkes tilbage posteriort. Højden af underlæben bør opretholdes på niveau med de nedre fortænder.

Yderligere forbedringer

Brugen af permanent kosmetisk tatovering kan bidrage til at fremhæve læbernes form eller måske endda udligne postoperativ asymmetri. Denne procedure kan udføres ambulant under lokalbedøvelse.

[ 14 ], [ 15 ]

Postoperative komplikationer

Potentielle komplikationer ved enhver kirurgisk procedure omfatter infektion og blødning. I betragtning af den komplekse anatomi i det periorale område er det vigtigt at identificere asymmetrier før operationen, da nogle kan vare ved postoperativt. Mens nogle procedurer er egnede til at korrigere mindre asymmetrier, vil andre læbeprocedurer ikke korrigere disse asymmetrier og kan endda forstærke dem. Betydelige postoperative asymmetrier kan være forbundet med lokalt ødem og bør behandles med fortyndede steroidinjektioner. Paræstesi i læben kan vare ved i op til 6 måneder.

Mindre udstrækning af det implanterede materiale kan korrigeres ved at fjerne den blotlagte del og behandle såret lokalt. Betydelig udstrækning eller infektion i implantatet kræver normalt fjernelse af det. Implantatlejet kan derefter fyldes med arvæv, hvilket vil resultere i et tab af læbeelasticitet. For at minimere læbestramning injiceres fortyndet triamcinolon hver en til to uger. Patienterne instrueres i at massere og strække læberne 6-10 gange dagligt. Dette gøres i 10-12 uger, indtil læberne slapper af.

Læbeoperationer bliver mere og mere populære. Hjørnestenen i et vellykket resultat, både for patienten og kirurgen, er en klar forståelse af målene og den udgangssituation. Når kirurgen har stillet den korrekte diagnose, skal han blot ty til en række forskellige midler for at opnå det ønskede resultat.

Postoperativ periode

Efter næsten alle læbeoperationer rapporterer patienter, at deres læber føles "stramme" og unaturlige, når de smiler i cirka 6-8 uger. Selvom deres læber kan se normale ud, føler patienterne ubehag i denne periode. Efter operationen rådes patienterne til at slappe af i læberne i 2 uger. De rådes også til at undgå rygning. Patienter får normalt antiviral behandling, hvis de har en historie med herpesinfektion. Patienter, der har gennemgået læbeforstørrelseskirurgi, skal være forsigtige, hvis de har haft frembrud. Betændt væv er mere sprødt og derfor mere modtageligt for implantatfrembrud. Patienter, der har gennemgået operationer, der er mere komplekse end kollageninjektioner, får normalt bredspektrede antibiotika.