HIV-infektion: identifikation, indledende behandling og henvisning af patienter med HIV-infektion til behandlingsfaciliteter

HIV-infektion er en sygdom, der udvikler sig fra asymptomatisk infektion til AIDS som en sen manifestation. Hastigheden for sygdomsprogression varierer. Tiden mellem HIV-infektion og udvikling af AIDS kan variere fra et par måneder til 17 år (gennemsnit 10 år). De fleste voksne og unge, der er smittet med HIV, forbliver asymptomatiske i en betydelig periode, men virusreplikation kan detekteres hos asymptomatiske individer, hvilket gradvist stiger i takt med at immunsystemet svækkes. Næsten alle HIV-inficerede individer vil med tiden udvikle AIDS; en undersøgelse viste, at 87 % af voksne HIV-infektioner udviklede AIDS inden for 17 år efter infektion. Yderligere tilfælde af AIDS forventes hos HIV-inficerede individer, der forbliver asymptomatiske i længere perioder.

Øget bekymring over risikoadfærd hos både patienter og sundhedspersonale har ført til øgede forekomster af HIV-testning og tidligere diagnose af HIV-infektion, ofte før symptomerne udvikler sig. Sådan tidlig påvisning af HIV-infektion er vigtig af flere årsager. Behandlinger findes nu, der kan bremse ødelæggelsen af immunsystemet. Derudover har HIV-inficerede personer på grund af deres svækkede immunforsvar en øget risiko for sygdomme som Pneumocystis carinii-lungebetændelse, toxoplasmisk encefalitis, dissemineret Mycobacterium avium-kompleks (MAC), tuberkulose (TB) og bakteriel lungebetændelse, tilstande, for hvilke der findes forebyggende behandlinger. På grund af sin virkning på immunsystemet påvirker HIV diagnosen, testningen, behandlingen og opfølgningen af mange andre sygdomme og kan påvirke effektiviteten af antimikrobiel behandling for nogle kønssygdomme. Endelig muliggør tidlig diagnose af HIV rettidig rådgivning og hjælper med at forhindre overførsel af HIV til andre.

Passende behandling af patienter med HIV-infektion bør tage hensyn til de komplekse adfærdsmæssige, psykosociale og medicinske aspekter af sygdommen. Da klinikker for seksuelt overførte sygdomme ikke behandler patienter med HIV-infektion, anbefales det, at patienter henvises til specialiserede sundhedsfaciliteter for HIV-smittede. Klinikker for seksuelt overførte sygdomme bør være opmærksomme på de tilgængelige muligheder for henvisning af patienter fra forskellige befolkningsgrupper. Når den HIV-smittede patient besøger en klinik for seksuelt overførte sygdomme, bør vedkommende informeres om HIV-infektion og de forskellige behandlingsmuligheder, der er tilgængelige.

I betragtning af kompleksiteten i pleje og behandling af patienter med HIV-infektion gives der ikke detaljerede oplysninger, især vedrørende lægehjælp, i denne vejledning. Disse oplysninger kan indhentes fra andre kilder. Dette afsnit har primært til formål at give information om diagnostiske tests for HIV-1 og HIV-2, rådgivning og forberedelse af HIV-inficerede patienter på detaljerne i fremtidig HIV-behandling. Der gives også information om behandling af seksuelle partnere, da dette kan og bør gøres på klinikker for seksuelt overførte sygdomme før henvisning til HIV-klinikker. Afsnittet afsluttes med en diskussion af HIV-infektion hos gravide kvinder, spædbørn og børn.

Diagnostisk testning for HIV-1 og HIV-2

HIV-testning bør tilbydes alle patienter, der på grund af deres adfærdsmæssige karakteristika er i risiko for infektion, herunder dem, der søger diagnose og behandling for seksuelt overførte infektioner. Rådgivning før og efter testen er en integreret del af testprocessen og er beskrevet i afsnittet om Rådgivning af patienter med HIV-infektion.

HIV-infektion diagnosticeres oftest ved hjælp af test for HIV-1-antistoffer. Antistoftestning begynder med en sensitiv screeningstest kaldet et enzymbundet immunosorbentassay (ELISA). En positiv screeningstest skal bekræftes af en yderligere test, såsom et Western immunoblot (WB) eller et immunofluorescensassay (IF). Hvis en positiv antistoftest bekræftes af en yderligere test, er patienten smittet med HIV og i stand til at smitte andre. HIV-antistoffer kan detekteres hos mindst 95 % af patienterne inden for 3 måneder efter infektion. Selvom negative resultater normalt betyder, at personen ikke er smittet, kan antistoftest ikke udelukke infektion, hvis der er gået mindre end 6 måneder siden infektionen.

Prævalensen af HIV-2 i USA er ekstremt lav, og CDC anbefaler ikke rutinemæssig HIV-2-testning i nogen sundhedssektor undtagen i blodcentre eller når demografiske eller adfærdsmæssige oplysninger om HIV-2-infektion er tilgængelige. Personer i risiko for HIV-2-infektion omfatter dem, der har rejst fra lande, hvor HIV-2-infektion er endemisk, eller som har seksuelle partnere med dem, der har rejst fra lande, hvor HIV-2-infektion er endemisk. Endemisk HIV-2-infektion er blevet rapporteret i dele af Vestafrika, og stigende prævalens er blevet rapporteret i Angola, Frankrig, Mozambique og Portugal. Derudover bør HIV-2-testning overvejes, når der er klinisk mistanke om HIV-infektion eller mistanke om det, og HIV-1-antistoftesten er negativ [12].

Da HIV-antistoffer trænger ind i placentabarrieren, er deres tilstedeværelse hos børn under 18 måneder ikke et diagnostisk kriterium for HIV-infektion (se "Særlige bemærkninger: HIV-infektion hos spædbørn og børn").

Specifikke anbefalinger til diagnostisk testning er som følger:

• Informeret samtykke skal indhentes før testning. Nogle stater kræver skriftligt samtykke. (For en diskussion af rådgivning før og efter test, se "Rådgivning af patienter med HIV-infektion".
• Før HIV-infektion kan fastslås, skal positive HIV-antistofscreeningstests bekræftes med en mere specifik bekræftende test (enten WB eller IF)
• Personer, der tester positive for HIV-antistoffer, bør gennemgå en medicinsk og psykosocial vurdering og registrere sig hos relevante tjenester.

Akut retroviral infektionssyndrom

Sundhedspersonale bør være opmærksomme på symptomer og tegn på akut retroviralt syndrom (ARS), der er karakteriseret ved feber, utilpashed, lymfadenopati og udslæt. Dette syndrom opstår ofte i de første par uger efter HIV-infektion, før antistoftesten bliver positiv. Mistanke om ARS bør føre til DNA-test for HIV. Nylige data tyder på, at påbegyndelse af antiretroviral behandling på dette tidspunkt kan reducere sværhedsgraden af HIV-komplikationer og påvirke prognosen. Hvis test afslører ARS, bør sundhedspersonale enten råde patienten til at påbegynde antiretroviral behandling eller straks henvise patienten til specialistrådgivning. Det optimale antiretrovirale regime er ukendt. Zidovudin har vist sig at reducere sværhedsgraden af HIV-komplikationer; de fleste eksperter anbefaler dog to reverse transkriptasehæmmere og en proteasehæmmer.

Rådgivning af patienter med HIV-infektion

Tjenester, der yder psykologisk og psykosocial støtte, er en integreret del af sundhedsvæsenet, der betjener patienter med HIV-infektion, og bør være tilgængelige på patientens bopæl eller derhen, hvor patienten henvises, når de diagnosticeres med HIV-infektion. Patienter oplever normalt følelsesmæssig ubehag, når de først får kendskab til et positivt HIV-testresultat, og står over for følgende store tilpasningsproblemer:

• at indse muligheden for at forkorte den forventede levetid,
• tilpasse sig ændringer i den måde, andre mennesker behandler dem på grund af den sygdom, de har,
• udvikle en strategi til at opretholde fysisk og mental sundhed og
• forsøge at ændre din adfærd for at forhindre overførsel af HIV.

Mange patienter har også brug for hjælp til reproduktive problemer, valg af sundhedsudbydere og forsikring samt undgåelse af diskrimination på arbejdspladsen og i familien.

Afbrydelse af HIV-smitte afhænger udelukkende af ændringer i adfærden hos personer, der er i risiko for at overføre eller pådrage sig infektionen. Selvom nogle undersøgelser af viruskulturer tyder på, at antiviral behandling reducerer viral virulens, er der ikke tilstrækkelig klinisk evidens til at afgøre, om behandling kan reducere transmission. Inficerede personer, som potentielle smittekilder, bør modtage maksimal opmærksomhed og støtte til at tage skridt til at afbryde smittekæden og forhindre smitte af andre. Et målrettet program for adfærdsændring blandt HIV-inficerede personer, deres seksuelle partnere eller dem, de deler nåle med til at injicere narkotika, er en vigtig del af den nuværende AIDS-forebyggelsesindsats.

Specifikke anbefalinger til rådgivning af HIV-smittede personer præsenteres nedenfor:

• Rådgivning til personer, der tester positive for HIV-antistoffer, bør ydes af en eller flere sundhedspersonale, der kan drøfte de medicinske, psykologiske og sociale konsekvenser af HIV-infektion i lokalsamfundet eller det miljø, som patienten er henvist til.
• Der bør ydes passende social og psykologisk støtte på patientens bopæl eller på andre institutioner, hvortil patienten henvises, for at hjælpe vedkommende med at håndtere følelsesmæssig stress.
• Personer, der fortsat er i risiko for at overføre HIV, bør få hjælp til at ændre eller stoppe adfærd, der kan smitte andre.

Plejeplanlægning og fortsættelse af psykosociale ydelser

Leveringen af primær HIV-pleje varierer afhængigt af lokale ressourcer og behov. Primær sundhedspersonale og lokalsamfundsbaserede udbydere skal sikre, at de har tilstrækkelige ressourcer til at pleje hver patient og bør undgå fragmentering af plejen så meget som muligt. Selvom det er ønskeligt for HIV-smittede personer at modtage pleje på én facilitet, nødvendiggør det begrænsede antal af sådanne faciliteter ofte koordinering af sundhedsydelser i lokalsamfundet, kliniske tjenester og andre sundhedsydelser, der er placeret på forskellige steder. Udbyderen bør gøre alt for at undgå fragmentering af plejen og lange forsinkelser mellem diagnosen af HIV-infektion og medicinske og psykosociale tjenester.

Hvis en HIV-infektion er nydiagnosticeret, betyder det ikke, at den er erhvervet for nylig. En patient, der er nydiagnosticeret med HIV-infektion, kan være på et hvilket som helst stadie af sygdommen. Derfor bør sundhedspersonalet være opmærksom på symptomer eller tegn, der indikerer progression af HIV-infektion, såsom feber, vægttab, diarré, hoste, åndenød og trøske. Tilstedeværelsen af et af disse symptomer bør føre til øjeblikkelig henvisning til en sundhedsinstitution, hvor patienten kan modtage behandling. Sundhedspersonalet bør også være opmærksom på mulige tegn på alvorlig psykisk lidelse og om nødvendigt henvise patienten til passende tjenester.

Personalet på klinikken for seksuelt overførte sygdomme bør rådgive HIV-smittede klienter om den behandling, der kan iværksættes, hvis det er nødvendigt [11]. I ikke-akutte situationer omfatter den indledende behandling af HIV-positive patienter typisk følgende komponenter:

• En detaljeret sygehistorie, herunder seksuel historie, inklusive mulig voldtægt, historie med seksuelt overførte infektioner og specifikke symptomer eller diagnoser, der tyder på HIV.
• Fysisk undersøgelse; hos kvinder bør denne undersøgelse omfatte en bækkenundersøgelse.
• For kvinder - test for N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Papanicolaou-test (Pap-smear) og undersøgelse af våde mængder af vaginalsekret.
• Fuldstændig blodtælling, inklusive blodpladetælling.
• Test for antistoffer mod Toxoplasma, bestemmelse af markører for hepatitis B-virus, serologisk test for syfilis.
• Analyse af CD4+ T-lymfocytter og bestemmelse af HIV RNA i plasma (dvs. mængden af HIV).
• Tuberkulintest (ved hjælp af PPD) ved Mantoux-metoden. Denne test bør evalueres efter 48-72 timer; hos HIV-inficerede personer betragtes testen som positiv, når papulstørrelsen er 5 mm. Værdien af anergitesten er kontroversiel.
• Røntgen af brystkassen.
• En grundig psykosocial vurdering, herunder identifikation af adfærdsfaktorer, der indikerer risiko for HIV-smitte, og forklaring af behovet for at indhente oplysninger om alle partnere, der skal underrettes om mulig HIV-infektion.

Ved efterfølgende besøg, når resultater fra laboratorie- og hudtests foreligger, kan antiretroviral behandling tilbydes, samt specifikke behandlinger for at reducere forekomsten af opportunistiske infektioner såsom pneumocystis-pneumoni, toxoplasmoseencephalitis, dissemineret MAC-infektion og TB. Hepatitis B-vaccination bør tilbydes patienter, der er negative for hepatitis B, influenzavaccination bør tilbydes årligt, og pneumokokvaccination bør gives. For mere information om immunisering af HIV-inficerede patienter, se ACIP-retningslinjerne, Brug af vacciner og immunglobuliner hos immunkompromitterede personer [20].

Specifikke anbefalinger til planlægning af lægehjælp og til at yde psykosocial støtte er anført nedenfor:

• HIV-smittede personer bør henvises til passende overvågning til specialiserede institutioner, der yder behandling for HIV-infektion.
• Sundhedspersonale bør være opmærksomme på psykosociale tilstande, der kræver øjeblikkelig opmærksomhed.
• Patienterne bør informeres om de specifikke forhold vedrørende opfølgende behandling.

Håndtering af seksuelle og intravenøse stofmisbrugende partnere

Når partnere til HIV-smittede personer identificeres, omfatter begrebet "partner" ikke kun seksuelle partnere, men også stofmisbrugere, der deler sprøjter og andet injektionsudstyr. Begrundelsen for partnerunderretning er, at tidlig diagnose og behandling af HIV-infektion kan reducere forekomsten af HIV-infektion og fremme ændringer i risikabel adfærd. Underretning af partnere om HIV-infektion bør ske fortroligt og afhænger af den HIV-smittede patients frivillige samarbejde.

To komplementære taktikker kan bruges til at underrette seksuelle partnere: patientunderretning og underretning til sundhedspersonale. Ved patientunderretning informerer patienten direkte sine partnere om, at de er i risiko for HIV-infektion. Ved underretning til sundhedspersonale identificerer uddannet personale partnere baseret på de navne, beskrivelser og adresser, som patienten har angivet. Ved partnerunderretning forbliver patienten fuldstændig anonym; patientens identitet videregives ikke til seksuelle partnere eller til nogen, som patienten deler nåle med til at injicere narkotika. I mange stater yder sundhedsmyndighederne assistance ved at stille personale til rådighed til partnerunderretning.

Resultater fra et randomiseret forsøg bekræftede, at partnerunderretning fra sundhedspersonale var mere effektiv end partnerunderretning fra patienter. I dette studie var partnerunderretning fra sundhedspersonale 50 % effektiv sammenlignet med 7 % effektiv for patienter. Der er dog kun få beviser for, at partnerunderretning resulterede i adfærdsændringer, og mange patienter er tilbageholdende med at oplyse deres partneres navne på grund af frygt for diskrimination, brud på forholdet, tab af partnerens tillid og mulig vold.

Specifikke anbefalinger til underretning af partnere er som følger:

• HIV-smittede personer bør opfordres til at underrette deres partnere og henvise dem til rådgivning og testning. Sundhedspersonale bør bistå dem i denne proces enten direkte eller ved at informere sundhedsmyndigheder, der implementerer partnerunderretningsprogrammer.
• Hvis patienten nægter at underrette sine partnere eller er usikker på, om deres partnere vil søge råd hos lægen eller sundhedsmyndighederne, bør der anvendes fortrolige procedurer for at sikre, at partnerne underrettes.

Særlige bemærkninger

Graviditet

Alle gravide kvinder bør rådes til at blive testet for HIV så tidligt som muligt for at muliggøre tidlig behandlingsstart, reducere perinatal transmission af HIV og yde sundhedspleje til mødre. HIV-smittede kvinder bør specifikt rådgives om risikoen for perinatal infektion. Aktuelle data viser, at 15-25 % af spædbørn født af HIV-smittede mødre er smittet med HIV, og virussen kan også overføres fra en smittet mor gennem amning. Det er nu kendt, at zidovudin (ZDV) givet til kvinden i slutningen af graviditeten, under fødslen og til spædbarnet i de første 6 måneder af livet reducerer risikoen for HIV-smitte til spædbarnet med cirka 25 % til 8 %. Derfor bør ZDV-behandling tilbydes alle HIV-smittede gravide kvinder. Graviditet hos HIV-smittede personer øger ikke moderlig sygelighed eller dødelighed. I USA bør HIV-smittede kvinder rådgives om behovet for at undgå at amme deres spædbørn.

Der er utilstrækkelig information om sikkerheden ved ZDV eller andre antiretrovirale midler, når de anvendes tidligt i graviditeten. Baseret på tilgængelige studier er ZDV dog indiceret til forebyggelse af perinatal transmission af HIV fra mor til foster som en del af et regime, der inkluderer oral ZDV fra 14. til 34. graviditetsuge, intravenøs ZDV under fødslen og ZDV-sirup givet til den nyfødte efter fødslen. Glaxo Wellcome, Inc., Hoffmann-La Roche Inc., Bristol-Myers Squibb, Co. og Merck & Co., Inc. gennemfører i samarbejde med SOC en registrering for at evaluere zidovudin (ZDV), didanosin (ddl), indivar (IND), lamivudin (3TC), saquinavir (SAQ), stavudin (d4t) og zalcitabin (ddC) under graviditet. Kvinder, der får disse lægemidler under graviditet, bør registreres (register 1-800-722-9292, lokalnummer 38465). Der er ikke tilstrækkelige data til at vurdere risikoen for fosterskader ved administration af ddl, IDV, ZTC, SAQ, d4t, ddC eller ZDV, eller en kombination, til gravide kvinder og deres fostre under udvikling.

De rapporterede data viser dog ikke en stigning i forekomsten af fødselsdefekter med ZDV-monoterapi sammenlignet med den forventede rate i den generelle befolkning. Derudover er der ingen karakteristiske fosterdefekter, der tyder på et mønster.

Kvinder bør rådgives om beslutningstagning vedrørende deres graviditet. Formålet med rådgivning er at give den HIV-smittede kvinde opdaterede oplysninger til beslutningstagning på en måde, der svarer til genetisk rådgivning. Derudover bør HIV-smittede kvinder, der ønsker at undgå graviditet, tilbydes præventionsrådgivning. Prænatal pleje og graviditetsafbrydelse bør være tilgængelig i lokalsamfundet eller på passende faciliteter, som kvinden bør henvises til.

Graviditet hos HIV-smittede kvinder er ikke en faktor, der øger moderlig sygelighed eller dødelighed.

HIV-infektion hos spædbørn og børn

Diagnosen, den kliniske præsentation og behandlingen af HIV-infektion hos spædbørn og småbørn adskiller sig fra dem hos voksne og unge. For eksempel, da maternelle HIV-antistoffer passerer transplacentalt til fosteret, forventes HIV-antistoftest i plasma at være positive hos både uinficerede og inficerede spædbørn født af seropositive mødre. Bekræftelse af HIV-infektion hos spædbørn < 18 måneder bør baseres på tilstedeværelsen af HIV i blod eller væv ved dyrkning, DNA-test eller antigendetektion. CD4+ lymfocyttal er signifikant højere hos spædbørn og børn < 5 år end hos raske voksne og bør fortolkes i overensstemmelse hermed. Alle spædbørn født af HIV-inficerede mødre bør begynde PCP-profylakse i 4 til 6 ugers alderen og fortsætte den, indtil HIV-infektion er udelukket. Andre ændringer i sundhedspraksis for spædbørn og børn anbefales. For eksempel bør vaccination mod polio med oral levende vaccine undgås, hvis barnet er inficeret med HIV eller har været i tæt kontakt med en HIV-inficeret person. Behandling af spædbørn, børn og unge, der vides eller mistænkes for at være smittet med HIV, kræver henvisning til eller tæt samarbejde med specialister, der er bekendt med præsentation og behandling af pædiatriske patienter med HIV-infektion.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]