Kemisk peeling

Den stigende interesse for kemiske peelinger og laserbehandling hos nogle kosmetiske kirurger faldt sammen med offentlighedens ønske om et mere ungdommeligt udseende ved at genoprette solbeskadiget hud. Offentlighedens interesse blev stimuleret af reklamer for kosmetik, håndkøbskemikalier og behandlingsprogrammer, der kom på markedet for at forynge huden og vende virkningerne af solskader og alderdom.

Før man konsulterer en hudlæge, er de fleste af disse håndkøbs-, gør-det-selv-programmer allerede blevet afprøvet af patienter, og derfor er de klar til mere intensive behandlinger såsom kemiske peelinger eller laserbehandling. Lægens opgave er at analysere patientens hudtype, graden af lysskader og anbefale den rigtige foryngelsesmetode, der giver de bedste resultater med mindst risiko og komplikationer. Hudlæger bør uddanne patienter om hele spektret af muligheder inden for medicinsk behandling, kosmetik, dermabrasion, kemiske peelinger og lasere til selektivt at nedbryde huden og give den en ny overfladebehandling. Hver af disse metoder bør have en plads i den kosmetiske kirurgs værktøjskasse.

Kemisk peeling involverer påføring af et kemisk middel, der eliminerer overfladisk skade og forbedrer hudens tekstur ved at ødelægge epidermis og dermis. For at opnå overfladisk, medium eller dyb kemisk eksfoliering af huden anvendes forskellige syrer og baser, der adskiller sig i graden af destruktiv effekt på huden. Graden af penetration, destruktion og inflammation bestemmer niveauet af peeling. Let overfladisk peeling involverer stimulering af epidermal vækst ved at fjerne stratum corneum uden nekrose. Ved eksfoliering stimulerer peeling epidermis til kvalitative regenerative forandringer. Destruktion af epidermis er en komplet overfladisk kemisk peeling efterfulgt af epidermal regenerering. Yderligere destruktion af epidermis og provokation af inflammation i det papillære lag af dermis betegner medium dybdegående peeling. I dette tilfælde forårsager en yderligere inflammatorisk reaktion i det retikulære lag af dermis dannelsen af nyt kollagen og interstitiel substans, hvilket er karakteristisk for dyb peeling. I øjeblikket er alle disse effekter fordelt baseret på penetrationsniveauet for forskellige tilstande relateret til solindstråling og aldersrelaterede forandringer. Således har læger et middel til at eliminere hudforandringer, der kan være meget overfladiske, moderate eller alvorlige, ved at anvende stoffer, der virker i forskellige dybder. For hver patient og hudtilstand skal lægen vælge det rette aktive stof.

[ 1 ], [ 2 ]

Indikationer for kemisk peeling

Ved evaluering af patienter med sol- og aldersrelaterede hudforandringer bør hudfarve, hudtype og sværhedsgraden af forandringerne tages i betragtning. Der findes forskellige klassifikationer, men jeg vil præsentere en kombination af tre systemer for at hjælpe klinikeren med at bestemme det korrekte individuelle behandlingsprogram. Fitzpatricks hudklassifikationssystem beskriver graden af pigmentering og solbruningsevne. Opdelt i grad I til VI forudsiger det hudens lysfølsomhed, modtagelighed for fototraumer og evne til at gennemgå yderligere melanogenese (medfødt solbruningsevne). Systemet kategoriserer også huden efter risikofaktorer for komplikationer fra kemiske peelinger. Fitzpatrick identificerer seks hudtyper, der tager højde for både hudfarve og hudens reaktion på solen. Type 1 og 2 er bleg og fregnet hud med høj risiko for solskoldning. Type 3 og 4 hud kan brænde i solen, men bliver typisk olivenbrun til brun. Type 5 og 6 er mørkebrun eller sort hud, der sjældent brænder og typisk ikke kræver solbeskyttelse. Patienter med hudtype I og II og betydelig solskade kræver konstant solbeskyttelse før og efter proceduren. Risikoen for at udvikle hypopigmentering eller reaktiv hyperpigmentering efter kemisk peeling hos disse personer er dog ret lav. Patienter med hudtype III og IV efter kemisk peeling har større risiko for pigmentdyskromi - hyper- eller hypopigmentering - og kan have brug for for- og efterbehandling med ikke kun solcreme, men også et blegemiddel for at forhindre disse komplikationer. Risikoen for pigmentforstyrrelser er ikke særlig høj efter meget overfladiske eller overfladiske peelinger, men det kan være et betydeligt problem efter mellemstore eller dybe kemiske peelinger. I nogle områder, såsom læber og øjenlåg, kan pigmentforstyrrelser forekomme betydeligt oftere efter eksponering for en pulserende laser, som ændrer farven i disse kosmetiske enheder betydeligt. I nogle områder kan der efter dyb kemisk peeling forekomme ændringer med et "alabast-udseende". Lægen bør informere patienten om disse mulige problemer (især hvis patienten har hudtype III eller IV), forklare fordelene og risiciene ved proceduren og tilbyde en passende metode til at forhindre uønskede ændringer i hudfarven.

Et peelingmiddel er et ætsende kemikalie, der har en skadelig terapeutisk effekt på huden. Det er vigtigt for behandleren at forstå patientens hudtilstand og dens evne til at modstå sådanne skader. Visse hudtyper er mere modstandsdygtige over for kemisk skade end andre, og visse hudlidelser har en tendens til at forstærke bivirkningerne og komplikationerne ved kemiske peelinger. Patienter med betydelig fotoskade kan kræve dybere peelinger og gentagne anvendelser af mellemdybde-peelingopløsninger for at opnå et terapeutisk resultat. Patienter med hudlidelser som atopisk dermatitis, seboroisk dermatitis, psoriasis og kontaktdermatitis kan opleve forværring eller endda forsinket heling efter peeling, såvel som posterythematøst syndrom eller kontaktfølsomhed. Rosacea er en vasomotorisk ustabilitet i huden, der kan ledsages af en overdreven inflammatorisk reaktion på peelingmidler. Andre vigtige anamnestiske faktorer inkluderer strålebehandling i historien, da kronisk stråledermatitis er forbundet med en nedsat evne til at hele ordentligt. I alle tilfælde bør håret i det bestrålede område undersøges; Dens intakthed indikerer tilstedeværelsen af tilstrækkelige talgceller af pilosebaceøs art til tilstrækkelig heling af huden efter mellemstore og endda dybe kemiske peelinger. Der er dog ingen direkte sammenhæng, så det er også nødvendigt at fastslå tidspunktet for strålebehandling og de doser, der anvendes til hver session. Nogle af vores patienter med svær stråledermatitis blev behandlet for aknedermatitis i midten af 1950'erne, og over tid udviklede der sig betydelige degenerative forandringer i huden.

Problemer i den postoperative periode kan være forårsaget af herpes simplex-virus. Patienter, der mistænkes for at have denne infektion, bør gives en profylaktisk kur med et antiviralt lægemiddel, såsom acyclovir eller valcyclovir, for at forhindre herpesaktivering. Disse patienter bør identificeres under den indledende konsultation og ordineres passende behandling. Alle antivirale lægemidler undertrykker virusreplikation i intakte epidermisceller. Det er vigtigt, at reepiteliseringen er afsluttet efter peeling, før lægemidlets fulde effekt er tydelig. Derfor bør antiviral behandling fortsættes i 2 hele uger ved dyb kemisk peeling og i mindst 10 dage ved mellemdyb peeling. Forfatterne bruger sjældent antivirale lægemidler til overfladisk kemisk peeling, da graden af skade normalt er utilstrækkelig til virusaktivering.

De primære indikationer for kemiske peelinger er relateret til korrektion af aktiniske forandringer såsom fotoskader, rynker, aktiniske vækster, pigmentdyskromier og ar efter akne. Lægen kan bruge klassifikationssystemer til kvantitativt og kvalitativt at vurdere niveauet af fotoskader og til at retfærdiggøre brugen af en passende kombination af kemiske peelinger.

Overfladisk kemisk peeling

Overfladisk kemisk peeling involverer fjernelse af stratum corneum eller hele epidermis for at stimulere regenereringen af mindre beskadiget hud og opnå et mere ungdommeligt udseende. Der kræves normalt flere peeling-sessioner for at opnå maksimale resultater. Præparater er opdelt i dem, der producerer en meget overfladisk kemisk peeling, hvor kun stratum corneum fjernes, og dem, der producerer en overfladisk peeling, hvor stratum corneum og beskadiget epidermis fjernes. Det skal bemærkes, at effekten af overfladisk peeling på huden ændret af alder og solindstråling er ubetydelig, og proceduren har ikke en langvarig eller meget mærkbar effekt på rynker og folder. Trichloreddikesyre (TCA) i 10-20% Jessner-opløsning, 40-70% glykolsyre, salicylsyre og tretinoin anvendes til overfladisk peeling. Hver af disse forbindelser har særlige egenskaber og metodologiske krav, så lægen bør være grundigt bekendt med disse stoffer, metoderne til deres anvendelse og helingens art. Typisk er helingstiden 1-4 dage, afhængigt af stoffet og dets koncentration. Meget lette peelingstoffer inkluderer glykolsyre i lave koncentrationer og salicylsyre.

10-20% TCA giver en let blegnings- eller fryseeffekt ved at fjerne den øverste halvdel eller tredjedel af epidermis. Forberedelse af ansigtshuden til peeling består af grundig vask, fjernelse af overfladisk talg og overskydende hornede skæl med acetone. TCA påføres jævnt med en gazebind eller en zobelbørste; 15 til 45 sekunder er normalt nok til, at der dannes frost. Forekomsten af erytem og overfladiske froststriber kan vurderes som frost på niveau I. Frost på niveau II og III observeres ved mellemdyb peeling og dyb peeling. Under proceduren oplever patienter prikken og en smule svie, men disse fornemmelser aftager meget hurtigt, og patienterne kan vende tilbage til deres normale aktiviteter. Erytem og efterfølgende afskalning varer 1-3 dage. Ved sådan overfladisk peeling er solcremer og lette fugtighedscremer tilladt med minimal pleje.

Jessners opløsning er en kombination af kaustiske syrer, der har været brugt i over 100 år til behandling af hyperkeratotiske hudlidelser. Denne opløsning er blevet brugt mod akne til at fjerne komedoner og tegn på inflammation. Ved overfladisk peeling virker den som et intenst keratolytisk middel. Den påføres på samme måde som TCA, med en fugtig gaze, svamp eller børste, hvilket forårsager erytem og pletvise frostaflejringer. Testpåføringer foretages hver anden uge, og dækningsgraden af Jessners opløsning kan øges ved gentagne påføringer. Det visuelle slutresultat er forudsigeligt: eksfoliering af epidermis og dens opbygning. Dette sker normalt inden for 2-4 dage, og derefter påføres milde rensemidler, fugtighedscremer og solcremer.

Alfahydroxysyrer

Alfahydroxysyrer, især glykolsyre, var vidundermidlerne i begyndelsen af 1990'erne og lovede hudforyngelse, når de påføres topisk derhjemme. Hydroxysyrer findes i fødevarer (for eksempel findes glykolsyre naturligt i sukkerrør, mælkesyre i surmælk, æblesyre i æbler, citronsyre i citrusfrugter og vinsyre i druer). Mælkesyre og glykolsyre er bredt tilgængelige og kan købes til medicinsk brug. Til kemiske peelinger produceres glykolsyre ubufferet i en koncentration på 50-70%. Til rynker påføres en 40-70% opløsning af glykolsyre på ansigtet med en vatpind, en børste eller en fugtig klud ugentligt eller hver anden uge. Tid er vigtig for glykolsyre - den bør vaskes af med vand eller neutraliseres med en 5% sodaopløsning efter 2-4 minutter. Mild erytem med prikken og minimal afskalning kan være til stede i en time. Gentagne anvendelser af denne opløsning er blevet rapporteret at fjerne godartet keratose og reducere rynker.

Overfladisk kemisk peeling kan bruges til komedoner, postinflammatorisk erytem og til at korrigere pigmentforstyrrelser efter akne, til behandling af hudældning forbundet med solindstråling og også til overskydende sort pigment i huden (melasma).

For effektiv behandling af melasma bør huden behandles før og efter proceduren med solcreme, 4-8% hydroquinon og retinsyre. Hydroquinon er et farmakologisk lægemiddel, der blokerer tyrosinases effekt på melaninforløbere og dermed forhindrer dannelsen af nyt pigment. Dets anvendelse forhindrer dannelsen af nyt melanin under genoprettelsen af epidermis efter kemisk peeling. Derfor er det nødvendigt til peeling for pigmentdyskromi, såvel som til kemisk peeling af hudtyper III-VI ifølge Fitzpatrick (den hud, der er mest tilbøjelig til pigmentforstyrrelser).

Når man udfører overfladisk kemisk peeling, skal lægen forstå, at gentagne behandlinger ikke i alt giver en mellemstor eller dyb peeling. En peeling, der ikke påvirker dermis, vil have en meget lille effekt på de teksturændringer, der er forbundet med hudskader. For ikke at blive skuffet over resultaterne, skal patienten forstå dette inden operationen. For at opnå den maksimale effekt af overfladisk peeling er gentagne procedurer derimod nødvendige. Procedurerne gentages hver uge, i alt seks til otte gange, og understøttes af passende terapeutisk kosmetik.

[ 3 ]

Kemisk peeling med mellem dybde

Mellemdybdegående kemisk peeling er en kontrolleret skade på papillærdermis i et enkelt trin med et kemisk stof, hvilket fører til specifikke ændringer. De lægemidler, der anvendes i øjeblikket, er komplekse forbindelser - Jessner-opløsning, 70% glykolsyre og fast kuldioxid med 35% TCA. Den afgørende komponent for dette peelingniveau er 50% TCA. Det har traditionelt muliggjort acceptable resultater i udglatning af fine rynker, aktiniske forandringer og præcancerøse tilstande. Da TCA i koncentrationer på 50% og højere forårsager mange komplikationer, især ardannelse, anvendes det dog ikke længere som et monolægemiddel til kemisk peeling. Derfor er kombinationer af flere stoffer med 35% TCA begyndt at blive anvendt til peeling, hvilket også effektivt forårsager kontrolleret skade, men ikke har bivirkninger.

Brody foreslog at behandle huden med acetone og tøris for at fryse den, inden 35% TCA påføres. Dette gør det muligt for 35% TCA-opløsningen at trænge ind i den epidermale barriere mere effektivt og fuldstændigt.

Monheit brugte Jessner-opløsning før 35% TCA. Jessner-opløsningen forstyrrer den epidermale barriere ved at beskadige individuelle epitelceller. Dette muliggør en mere ensartet påføring af peeling-opløsningen og dybere penetration af 35% TCA. Coleman demonstrerede denne effekt med 70% glykolsyre før 35% TCA. Dens virkninger minder meget om Jessner-opløsningens. Alle tre af disse kombinationer har vist sig at være mere effektive og sikrere end 50% TCA. Ensartet påføring og frostdannelse er mere forudsigelig med disse kombinationer, så de "hotspots", der er karakteristiske for høje koncentrationer af TCA, som kan forårsage dyskromi og ardannelse, ikke er et alvorligt problem, når en lavere koncentration af TCA er inkluderet i kombinationsopløsningen. Monheits modificerede Jessner-opløsning-35% TCA er en relativt simpel og pålidelig kombination. Denne teknik bruges til mild til moderat fotoskade på huden, herunder pigmentændringer, fregner, epidermale vækster, dyskromi og rynker. Den bruges én gang med en helingsperiode på 7-10 dage og er nyttig til at fjerne diffus aktinisk keratose som et alternativ til kemisk peeling med 5-fluorouracil-kemoterapi. Denne peeling reducerer komplikationer betydeligt og forbedrer kosmetisk ældet hud.

Proceduren udføres normalt under let sedation og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler. Patienten advares om, at peelingen vil svie og brænde i et stykke tid; aspirin gives før og i 24 timer efter peelingen for at reducere disse symptomer, hvis det tolereres. Aspirins antiinflammatoriske effekt er især nyttig til at reducere hævelse og smerter. Hvis aspirin tages før proceduren, kan det være alt, hvad der er behov for i den postoperative periode. Sedation (diazepam 5-10 mg oralt) og let smertelindring [meperidin 25 mg (diphenhydramin) og hydroxyzinhydrochlorid 25 mg intramuskulært (Vistaril)] er dog ønskelig før en hel ansigtspeeling. Ubehaget fra en sådan peeling er kortvarigt, så korttidsvirkende sedativer og smertestillende midler er nødvendige.

For at opnå en ensartet penetration af opløsningen kræves en kraftig rengøring og affedtning. Ansigtet behandles omhyggeligt med Ingasam (Septisol) (10 x 10 cm servietter), vaskes med vand og tørres. For at fjerne resterende talg og snavs anvendes et præparat kaldet mazetol. For at peelingen kan lykkes, er en dyb affedtning af huden nødvendig. Resultatet af ujævn penetration af peelingopløsningen, på grund af tilstedeværelsen af resterende talg eller hornaflejringer efter ufuldstændig affedtning, er en pletvis peeling.

Efter affedtning og rengøring påføres Jessner-opløsningen på huden med vatpinde eller 5 x 5 cm vådservietter. Mængden af frost, der dannes under påvirkning af Jessner-opløsningen, er meget mindre end fra THC, og patienterne føler normalt ikke ubehag. En svag, ensartet nuance af moderat erytem fremkommer under frosten.

Derefter bruges 1-4 vatpinde til at påføre TCA jævnt, hvis doser på forskellige områder kan variere fra lav til høj. Syren påføres panden og den mediale del af kinderne med brede strøg af fire vatpinde. En let fugtet vatpind bruges til at behandle læber, hage og øjenlåg. Dosis af TCA er således proportional med den anvendte mængde, antallet af anvendte vatpinde og lægens teknik. Vatpinde er praktiske til at dosere mængden af opløsning, der påføres under peeling.

Hvid frost fra TCA viser sig på det behandlede område inden for få minutter. Ensartet påføring eliminerer behovet for at behandle visse områder en anden eller tredje gang, men hvis frysningen er ufuldstændig eller ujævn, bør opløsningen påføres igen. Frost fra TCA tager længere tid at dannes end fra Baker eller ren phenol, men hurtigere end fra overfladiske peelingmidler. For at sikre, at frysningen har nået sit maksimum, bør kirurgen vente mindst 3-4 minutter efter påføring af TCA. Derefter kan han vurdere fuldstændigheden af effekten på et bestemt kosmetisk område og om nødvendigt korrigere noget. Områder med ufuldstændig frysning bør omhyggeligt behandles igen med et tyndt lag TCA. Lægen bør opnå en effekt på niveau II-III. Niveau II er defineret som et lag af hvid frost med erytem, der skinner igennem det. Niveau III, der betyder penetration i dermis, er et tæt hvidt emaljelag uden en erytematøs baggrund. De fleste kemiske peelinger af mellem dybde opnår en niveau II-frysning, især på øjenlågene og følsomme områder. I områder med større tendens til ardannelse, såsom kindbenene, knoglefremspring på mandibula og hagen, bør peelingen ikke overstige niveau II. Påføring af et ekstra lag TCA øger dens penetration, så en anden eller tredje påføring vil udtørre syren yderligere og forårsage mere skade. Derfor bør et ekstra lag syre kun påføres områder, hvor peelingen ikke er blevet påført tilstrækkeligt, eller hvor huden er meget tykkere.

Peeling af ansigtets anatomiske områder udføres sekventielt, fra panden til tindingerne, kinderne og endelig til læberne og øjenlågene. Hvid frost betyder koagulation af keratin og indikerer, at reaktionen er fuldført. Omhyggelig indramning af hårvækstgrænserne, kanten af underkæben og øjenbrynene med opløsningen skjuler afgrænsningslinjen mellem de områder, der er blevet peelet, og de områder, der ikke er blevet peelet. I det periorale område er der rynker, der kræver fuldstændig og ensartet dækning af læbehuden med opløsningen op til den røde kant. Dette gøres bedst ved hjælp af en assistent, der strækker og fikserer over- og underlæberne under påføring af peelingopløsningen.

Nogle områder og patologiske formationer kræver særlig opmærksomhed. Tykke keratoser gennemvædes ikke jævnt med peelingopløsningen. Yderligere påføring, selv intensiv gnidning, kan være nødvendig for at sikre, at opløsningen trænger ind. Rynket hud bør strækkes for at opnå en jævn dækning af folderne med opløsningen. I de periorale folder, op til den røde kant af læberne, bør peelingopløsningen påføres med den trædel af bomuldsapplikatoren. Dybere folder, såsom udtrykslinjer, kan ikke korrigeres med peeling, så de bør behandles som resten af huden.

Øjenlågenes hud skal behandles forsigtigt og skånsomt. Brug en halvtør applikator for at påføre opløsningen 2-3 mm fra øjenlågenes kanter. Patienten skal placeres med hovedet hævet i 30° og øjnene lukkede. Før påføring skal den overskydende peelingopløsning på vatpinden klemmes ud mod beholderens væg. Derefter rulles applikatoren forsigtigt hen over øjenlågene og den periorbitale hud. Efterlad aldrig overskydende opløsning på øjenlågene, da det kan komme i øjnene. Under peelingen skal tårerne tørres med en vatpind, da de kan føre peelingopløsningen ind i det periorbitale væv og øjnene ved kapillær tiltrækning.

Skrælningsproceduren med Jessner-TXK-opløsning udføres som følger:

• Huden renses grundigt med Septisol.
• Acetone eller acetonealkohol bruges til at fjerne talg, snavs og eksfolieret, hornet epidermis.
• Jessner-opløsning påføres.
• 35 procent THC påføres, før der opstår let frost.
• For at neutralisere opløsningen påføres kompresser med kold saltvandsopløsning.
• Heling lettes ved at fugte med 0,25% eddikesyre og påføre en blødgørende creme.

Når man påfører peelingopløsningen, opstår der straks en brændende fornemmelse, men den forsvinder efter afslutningen af frysningsprocessen. Symptomatisk lindring i peelingområdet opnås ved at påføre kolde kompresser med saltvand på andre områder. Efter afslutningen af peelingprocessen påføres kompresser på hele ansigtet i flere minutter, indtil patienten føler sig godt tilpas. Den brændende fornemmelse forsvinder helt, når patienten forlader klinikken. På dette tidspunkt forsvinder frosten gradvist og giver plads til udtalt peeling.

Efter proceduren vil der opstå hævelse, rødme og afskalning. Ved periorbital peeling og endda pandepeeling kan hævelsen af øjenlågene være så udtalt, at øjnene vil være lukkede. I de første 24 timer rådes patienterne til at påføre kompresser med 0,25% eddikesyre (4 gange dagligt), lavet af 1 spiseskefuld hvid bordeddike og 0,5 l varmt vand. Efter kompresserne påføres en blødgørende creme på de peelingområder. Efter 24 timer kan patienterne tage et bad og forsigtigt rense ansigtshuden med et mildt produkt uden rengøringsmidler. Efter peelingen er afsluttet (efter 4-5 dage) bliver erytem mere mærkbart. Helingen er fuldført inden for 7-10 dage. Ved udgangen af den første uge ændrer hudens klare røde farve sig til lyserød, ligesom ved en solskoldning. Dette kan skjules med kosmetik efter 2-3 uger.

Den terapeutiske effekt af medium dybdegående peeling er baseret på tre faktorer:

• affedtning,
• Jessner-løsning og
• 35% THC.

Effektiviteten og intensiteten af peelingen bestemmes af mængden af det påførte produkt. Forskelle i resultater kan skyldes patienternes hudtype og de behandlede områders karakteristika. I praksis anvendes peeling med mellem dybde oftest, og den planlægges individuelt for næsten hver patient.

Mellemdybdepeeling har fem hovedindikationer:

1. ødelæggelse af epidermale formationer af huden - aktinisk keratose;
2. behandling og restaurering af hudoverfladen, der er moderat beskadiget af soleksponering op til niveau II,
3. korrektion af pigmentdyskromi,
4. fjernelse af små overfladiske akne-ar; og
5. behandling af solældet hud kombineret med laserresurfacing og dybdegående kemisk peeling.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Dyb kemisk peeling

Niveau III fotoskade kræver dyb kemisk peeling. Dette involverer brug af TCA i en koncentration på mere end 50% eller phenolpeeling ifølge Gordon-Baker. Laserbehandling kan også bruges til at korrigere skader på dette niveau. TCA koncentreret over 45% anses for upålideligt, da det ofte forårsager ardannelse og komplikationer. Af denne grund er koncentreret TCA ikke inkluderet på listen over standardmidler til dyb kemisk peeling. Til dyb kemisk peeling er Baker-Gordons phenolsammensætning blevet anvendt med succes i mere end 40 år.

Dybe kemiske peelinger er arbejdskrævende procedurer, der bør tages lige så alvorligt som enhver større operation. Patienter har brug for præoperativ intravenøs sedation og hydrering. Typisk gives en liter væske intravenøst før operationen og en liter mere intraoperativt. Phenol er kardiotoksisk, hepatotoksisk og nefrotoksisk. Derfor skal man være opmærksom på serumkoncentrationen af phenol under dets absorption gennem huden. Metoder til at begrænse dette inkluderer:

• Intravenøs hydrering før og under proceduren for at udvaske fenolforbindelser fra blodserumet.
• Forlængelse af påføringstiden for peeling af hele ansigtet i mere end 1 time. Før påføring af opløsningen på huden i hver efterfølgende kosmetisk enhed overholdes et interval på 15 minutter. Således giver behandlingen af pande, kinder, hage, læber og øjenlåg i alt 60-90 minutter.
• Overvågning af patienten: Hvis der opstår elektrokardiografiske ændringer (f.eks. for tidlige ventrikulære eller atrielle sammentrækninger), stoppes proceduren, og patienten overvåges nøje for andre tegn på forgiftning.
• Iltbehandling: Mange læger mener, at iltbehandling under proceduren kan hjælpe med at forhindre rytmeforstyrrelser.
• Korrekt patientudvælgelse: Alle patienter med en historie med hjertearytmi, nyre- eller leverinsufficiens, eller som tager medicin, der prædisponerer for arytmi, bør nægtes Baker-Gordon phenolpeeling.

Patienter, der gennemgår dybdegående kemisk peeling, bør være opmærksomme på de betydelige risici og potentielle komplikationer, der er forbundet med denne procedure, så de potentielle fordele skal vejes op mod de specifikke risikofaktorer. For dem, der udfører denne procedure regelmæssigt, er det en sikker og pålidelig måde at forynge hud med alvorlig solskade, dybe periorale rynker, periorbitale og kragetæer, pandelinjer og -folder samt andre teksturelle og morfologiske ændringer forbundet med alvorlig solinduceret aldring.

Der er to metoder til dyb kemisk peeling: okklusiv og ikke-okklusiv Baker phenol peeling. Okklusion opnås ved at påføre en vandtæt zinkoxidtape, såsom 1,25 cm Curity tape. Tapen påføres umiddelbart efter, at hver kosmetisk enhed er blevet phenolbehandlet. Tapeokklusion forbedrer penetrationen af Baker phenolopløsningen og er især god til dybt stribet, "vindbrændt" hud. Okklusive phenolpeeling skaber den dybeste skade i den midterste retikulære dermis, og denne form for kemisk peeling bør kun udføres af de mest kyndige og erfarne kosmetiske kirurger, der forstår farerne ved overpenetration og beskadigelse af den retikulære dermis. Komplikationer omfatter hyper- og hypopigmentering, teksturændringer såsom "alabasthud" og ardannelse.

Den ikke-okklusive teknik, som modificeret af McCollough, involverer mere hudrensning og påføring af en større mængde peelingopløsning. Samlet set giver denne teknik ikke lige så meget dyb eksfoliering som den okklusive metode.

Baker-Gordon-formuleringen til denne peeling blev først beskrevet i 1961 og har været anvendt med succes i over fyrre år. Denne formulering trænger dybere ind i dermis end ufortyndet phenol, da sidstnævnte menes at forårsage øjeblikkelig koagulation af epidermis' keratinproteiner og derved blokere sin egen penetration. Fortynding til ca. 50-55% i Baker-Gordon-opløsning forårsager keratolyse og keratokoagulation, hvilket letter dybere penetration af opløsningen. Hibiclens flydende sæbe er et overfladeaktivt stof, der reducerer hudens overfladespænding og sikrer en mere ensartet penetration af peelingpræparatet. Crotonolie er et vesikant epidermolytisk middel, der forbedrer absorptionen af phenol. Den frisk fremstillede formulering er ikke blandbar, så den skal rystes i en gennemsigtig medicinsk glasbeholder umiddelbart før påføring på patientens hud. Selvom præparatet kan opbevares kortvarigt i en mørk glasflaske, er dette normalt ikke nødvendigt. Det foretrækkes at fremstille præparatet frisk hver gang.

[ 7 ], [ 8 ]

Kemisk peelingteknik

Før anæstesi sættes patienten ned, og ansigtet markeres med landemærker såsom underkæbens vinkel, hage, forreste ørefure, øjenhulens kant og panden. Dette gøres for at udføre peeling udelukkende ud til ansigtets kanter og lidt ud over underkæbens kant, hvilket skaber en umærkelig overgang i hudfarven. Denne peeling kræver nødvendigvis beroligende middel. For at gøre dette administrerer anæstesilægen et intravenøst bedøvelsesmiddel, såsom en kombination af fentanylcitrat (Sublimaze) og midazolam (Versed), og observerer patienten. Det er nyttigt at bedøve den supraorbitale nerve, infraorbitale nerve og mentale nerve med bupivacainhydrochlorid (Marcane), som skal give lokalbedøvelse i ca. 4 timer. Hele ansigtet renses derefter og affedtes med et keratolytisk middel såsom hexochlorophen med alkohol (Septisol), med særlig forsigtighed i talgområder såsom næse, hårgrænse og mellemkinder.

Den kemiske forbindelse påføres derefter successivt på huden i seks æstetiske enheder: frontal, perioral, højre og venstre kind, nasal og periorbital områder. Hvert kosmetisk område behandles i 15 minutter, hvilket i alt udgør 60-90 minutter for hele proceduren. Vatpinde anvendes til påføring, på samme måde som beskrevet i afsnittet om mellemdyb peeling med Jessner-35% TCA-opløsning. Præparatet påføres dog i mindre mængder, da frysningen sker meget hurtigere. Den umiddelbare brændende fornemmelse er til stede i 15-20 sekunder og forsvinder derefter; smerten vender dog tilbage efter 20 minutter og generer i 6 til 8 timer. Det sidste område, der skal peeles, er den periorbitale hud, hvor opløsningen kun påføres med fugtede vatpinde. Dråber af peelingopløsningen må under ingen omstændigheder komme i kontakt med øjnene og tårevæsken, da opløsningen blandet med tårer kan trænge ind i øjet ved kapillær tiltrækning. Det er vigtigt at huske, at fortynding af peelingmidlet i vand kan forbedre dets absorption; Hvis kemikaliet kommer i øjet, bør det derfor skylles med mineralolie i stedet for vand.

Efter påføring af opløsningen vil der opstå frost på alle områder, og der kan påføres en okklusiv tape. Isposer kan bruges for at øge komforten efter endt peeling; og vaseline kan bruges, hvis peelingen ikke er okklusiv. En biosyntetisk forbinding, såsom Vigilon eller Flexzan, påføres de første 24 timer. Patienterne vender tilbage til deres første postoperative besøg efter 24 timer for at fjerne tapen eller den biosyntetiske forbinding og for at overvåge helingsprocessen. På dette tidspunkt instrueres patienterne i brugen af kompresser og okklusive forbindinger eller salver. Det er vigtigt at forhindre, at huden skorper.

Efter en dybdegående kemisk peeling er der fire stadier af sårheling. Disse er (1) inflammation, (2) koagulation, (3) reepitelisering og (4) fibroplasi. Umiddelbart efter afslutningen af den kemiske peeling indtræffer en inflammatorisk fase, der begynder med et markant mørkt erytem, der progredierer i løbet af de første 12 timer. De pigmenterede læsioner på huden bliver mere fremhævede, efterhånden som epidermis adskilles under koagulationsfasen, serumekssudat og pyoderma udvikles. I denne fase er det vigtigt at anvende rensende lotioner og kompresser samt okklusive lindrende salver. Dette vil fjerne den afskallede nekrotiske epidermis og forhindre serumekssudatet i at tørre ud og danne skorper og sårskorper. Forfatterne foretrækker at bruge 0,25% eddikesyrekompresser (1 tsk hvid bordeddike, 500 ml varmt vand), fordi de har en antibakteriel effekt, især mod Pseudomonas aeruginosa og andre gramnegative mikroorganismer. Derudover danner opløsningens let sure reaktion et fysiologisk miljø for det helende granulationsvæv og vasker såret skånsomt, hvorved nekrotisk materiale og serum opløses og skylles væk. Når vi undersøger huden dagligt for komplikationer, foretrækker vi at bruge blødgørende og lindrende midler som vaseline, eucerin eller Aquaphor.

Reepitelisering begynder på den 3. dag og fortsætter indtil den 10.-14. dag. Okklusive forbindinger fremmer hurtig heling. Den sidste fase af fibroplasi fortsætter i lang tid efter den primære lukning af såret og består af neoangiogenese og dannelse af nyt kollagen i yderligere 3-4 måneder. Erytem kan vare fra 2 til 4 måneder. Langvarig persistens af erytem observeres normalt ikke og er forbundet med individuel hudfølsomhed eller kontaktdermatitis. Dannelsen af nyt kollagen i fibroplasifasen kan fortsætte med at forbedre hudens tekstur i op til 4 måneder.

Komplikationer ved kemisk peeling

Mange peelingkomplikationer kan genkendes tidligt i helingsprocessen. Den kosmetiske kirurg bør være bekendt med det normale udseende af et helende sår på forskellige stadier efter peelinger af varierende dybde. Forlængelse af granulationsstadiet ud over 7-10 dage kan indikere forsinket sårheling. Dette kan være resultatet af en virus-, bakterie- eller svampeinfektion; kontaktdermatitis, der forstyrrer helingen; eller andre systemiske faktorer. Det røde flag (granulation) bør få kirurgen til at udføre en grundig undersøgelse og ordinere passende behandling for at forhindre uoprettelig skade, der kan forårsage ardannelse.

Årsagerne til komplikationer kan være intraoperative eller postoperative. To almindelige fejl, der fører til intraoperative komplikationer, er (1) forkert valg eller anvendelse af præparatet og (2) utilsigtet anvendelse af præparatet på uønskede steder. Lægen er ansvarlig for korrekt anvendelse af opløsningen i den korrekte koncentration. Volumen-vægt-koncentrationen af TCA bør bestemmes, da dette er målet for dybden af afskalningen. Udløbsdatoerne for glykolsyre og mælkesyre, såvel som Jessners opløsning, bør kontrolleres, da deres styrke falder ved opbevaring. Alkohol eller vand kan uønsket øge effekten, så opløsningens tilberedningstid bør afklares. Afskalningsopløsningen bør påføres med en vatpind. Til medium og dyb afskalning er det bedst at hælde opløsningen i en tom beholder i stedet for at tage den fra den flaske, hvori den blev opbevaret, ved at klemme vatpinde på væggene i dens hals, da krystaller, der er faldet på væggene, kan øge opløsningens koncentration. Det er nødvendigt at påføre opløsningen de rigtige steder og ikke at bære en våd applikator hen over de centrale dele af ansigtet, hvor dråber ved et uheld kan falde på følsomme områder, såsom øjnene. For at fortynde TCA eller neutralisere glykolsyre, bør fysiologisk saltvand og natriumbicarbonatopløsning være til rådighed på operationsstuen i tilfælde af forkert påføring. Ifølge Baker skal man også have mineralolie til rådighed til phenolpeeling. Postoperative komplikationer er oftest forbundet med lokal infektion og kontaktdermatitis. Den bedste måde at inddæmme lokal infektion på er brugen af lotioner til at fjerne skorper og nekrotisk materiale. Streptokok- eller stafylokokinfektioner kan udvikle sig under tykke, okklusive forbindinger. Brug af 0,25% eddikesyrelotioner og omhyggelig fjernelse af salve under påføring vil bremse infektionens progression. Staphylococcus, Escherichia coli og endda Pseudomonas-infektioner kan skyldes forkert sårpleje og bør behandles med et passende oralt antibiotikum.

Tidlig erkendelse af en bakteriel infektion kræver hyppige lægebesøg hos patienten. Det kan manifestere sig som forsinket heling, sårdannelse, dannelse af nekrotisk materiale i form af overskydende film og skorper, purulent udflåd og lugt. Tidlig erkendelse gør det muligt at behandle huden og forhindrer spredning af infektion og ardannelse.

Virusinfektionen er resultatet af reaktivering af herpes simplex-virus i ansigtshuden og især i det periorale område. En historie med herpesinfektion kræver profylaktisk oral administration af et antiviralt lægemiddel. Sådanne patienter kan behandles med 400 mg acyclovir tre gange dagligt i 7-14 dage, afhængigt af procedurens dybde, startende på dagen for peeling. Virkningsmekanismen for acyclovir er at undertrykke virusreplikation i uændrede epitelceller. Det betyder, at lægemidlet ikke vil have en hæmmende effekt, før der sker reepitelisering af huden, dvs. før den 7.-10. dag efter medium eller dyb peeling. Tidligere blev det antivirale lægemiddel seponeret efter 5 dage, og klinisk infektion manifesterede sig inden den 7.-10. dag.

Aktiv herpesinfektion behandles let med antiviral medicin. Ardannelse er normalt ikke til stede, hvis behandlingen startes tidligt.

Langsom sårheling og forlænget erytem er tegn på, at normal vævsreparation efter peeling ikke finder sted. For at genkende utilstrækkelig heling skal den kosmetiske kirurg være bekendt med den normale varighed af hvert trin i helingsprocessen. Forsinket sårheling kan fremskyndes ved sårdebridering, hvis der er infektion til stede, kortikosteroider og fjernelse af det dermatitisfremkaldende stof, der vedligeholder allergiske reaktioner og irritation, samt beskyttelse med en biosyntetisk membran såsom Flexzan eller Vigilon. Når diagnosen er stillet, bør patienten overvåges dagligt, hvor forbindingen skiftes og ændringer i den helende hud observeres.

Vedvarende erytem er et syndrom, hvor huden forbliver erytematøs i længere tid end normalt for en bestemt type peeling. Efter en overfladisk peeling forsvinder erytem i løbet af 15-30 dage, efter en mellemdyb peeling inden for 60 dage, og efter en dyb kemisk peeling inden for 90 dage. Erytem og/eller kløe, der varer ved i længere tid, betragtes som unormalt og indikerer dette syndrom. Dette kan være kontaktdermatitis, kontaktsensibilisering, forværring af en eksisterende hudsygdom eller en genetisk prædisposition for erytem, men en sådan situation kan også indikere mulig ardannelse. Erytem er resultatet af angiogene faktorer, der stimulerer vasodilatation, som også forekommer i fibroplasifasen, stimuleret over en længere periode. Derfor kan det ende med fortykkelse af huden og ardannelse. Denne tilstand bør behandles straks med tilstrækkelige doser steroider, både lokalt og systemisk, og med hudbeskyttelse mod irritanter og allergener. Hvis der opstår fortykkelse og ardannelse, kan daglig silikonebehandling og pulserende farvelaserbehandling for at målrette vaskulære faktorer være nyttig. Med korrekt intervention er ardannelse ofte reversibel.

[ 9 ]