Transplantation: indikationer, forberedelse, teknik

Klinisk transplantologi er et kompleks af medicinsk viden og færdigheder, der gør det muligt at anvende transplantation som en metode til behandling af forskellige sygdomme, der ikke reagerer på traditionelle behandlingsmetoder.

De vigtigste arbejdsområder inden for klinisk transplantologi:

• identifikation og udvælgelse af potentielle modtagere af donororganer
• udføre passende kirurgisk indgreb
• gennemfører tilstrækkelig immunsuppressiv behandling for at maksimere transplantations- og modtagernes levetid.

Klinisk transplantation udviklet på baggrund af de mest moderne metoder til diagnosticering, kirurgi, anæstesiologi og intensiv pleje, immunologi, farmakologi, og andre. Til gengæld for de praktiske behov klinisk transplantation stimulere udviklingen af disse områder af lægevidenskaben.

Udviklingen af klinisk transplantologi blev lettet af eksperimentelle arbejde hos den russiske videnskabsmand V.P. Demikhova i 40-60'erne i det sidste århundrede. Han lagde grunden til kirurgiske teknikker til transplantation af forskellige organer, men den kliniske udvikling af hans ideer fandt sted i udlandet.

Det første succesfulde transplanterede organ var nyren (Murray J., Boston, USA, 1954). Det var en beslægtet transplantation: donoren var en identisk tvilling af en recipient, der lider af kronisk nyresvigt. I 1963, T. Shtartsl i Denver (USA) igangsat klinisk levertransplantation, men den virkelige succes er opnået det kun i 1967. I samme år X. Bariard i Cape Town (Sydafrika) udførte den første vellykkede hjertetransplantation. Den første transplantation af en pancreas pancreas til et menneske blev udført i 1966 af V. Kelly og R. Lillichay ved University Hospital of Minnesota (USA). En patient med diabetes mellitus med kronisk nyresvigt blev implanteret med et pancreas-segment og en nyre. Som følge heraf blev for første gang næsten fuldstændig rehabilitering af patienten opnået - manglende insulin og dialyse. Bukspyttkjertlen er det andet organ efter nyren, der er succesfuldt transplanteret fra en levende relateret donor. Den samme operation produceres også på University of Minnesota i 1979, den første vellykkede lungetransplantation udført J. Hardy i 1963 i Mississippi Clinic (USA), og i 1981 B. Reitz (Stanford, USA) er lykkedes, transplanteret hjertet af et kompleks -logkie.

1980 i historien om transplantation anses begyndelsen af "Ciclosporin" æra, hvor, efter forsøgene R. Calne i Cambridge (UK) i klinisk praksis er der indført en fundamentalt ny immunosuppressive tacrolimus. Anvendelsen af dette lægemiddel forbedrede signifikant resultaterne af organtransplantation og muliggjorde opnåelse af langsigtede overlevelse af modtagere med fungerende transplantater.

De slutningen af 1980'erne-1990'erne var præget af fremkomsten og udviklingen af en ny retning af klinisk transplantation - Levertransplantation fra levende donorer fragmenter (Raya C, Brasilien, 1988: Højt RV, Australien, 1989; Brolsh X., USA 1989 ).

I vores land blev den første vellykkede nyretransplantation udført af akademiker B.V. Petrovsky 15. April 1965 Denne transplantation fra en levende beslægtet donor (fra mor til søn) initierede udviklingen af klinisk transplantologi inden for indenlandsk medicin. In1987, akademiker V.I. Shumakov gennemførte succesfuldt hjertet for første gang, og i 1990 en gruppe specialister fra det russiske forskningscenter for kirurgi i det russiske akademiske medicinske akademi (RSCC RAMS) under ledelse af professor A.K. Yeramishantseva udførte den første orthotopiske levertransplantation i Rusland. I 2004 blev den første succesfulde transplantation af bugspytkirtlen (ved anvendelse af dens distale fragment fra en levende relateret donor) udført, og i 2006 - tyndtarmen. Siden 1997 har det russiske akademi for medicinsk viden udført en beslægtet levertransplantation (SV Gauthier).

Formål med transplantation

Medicinsk Practice og talrige forskning indenlandske forfattere foreslår tilstedeværelsen af et stort antal patienter, der lider af uhelbredelig leversygdom, nyre, hjerte, lunge, tarm, som anvender konventionelle metoder til behandling kun midlertidigt stabilisere tilstanden af patienterne. Ud over de humanitære værdier for transplantation som en radikal form for bistand for at opretholde livet og genoprette sundhed, og dens åbenlyse sociale og økonomiske fordele i forhold til langvarige, dyre og lovende konservativ og palliativ kirurgi. Som følge af brugen af transplantation er samfundet returneret til sine fulde medlemmer med bevaret arbejdskapacitet, muligheden for at skabe en familie og fødslen af børn.

Indikationer for transplantation

Verdens erfaringer med transplantation indikerer, at resultaterne af interventionen i vid udstrækning er afhængige af korrekt evaluering af indikationer, kontraindikationer og valget af det optimale øjeblik for operationen hos en bestemt potentiel modtager. Sygdomsforløbet kræver analyse ud fra forventet levetid både i fravær og efter transplantation under hensyntagen til behovet for livslang lægemiddelinduceret immunosuppression. Ineffektivitet af terapeutiske eller kirurgiske behandlingsmetoder er det vigtigste kriterium ved udvælgelsen af potentielle modtagere af donororganer.

Ved fastsættelsen af den optimale øjeblik til transplantation hos børn er meget vigtigt barnets alder. Den observerede forbedring i resultaterne af organtransplantation hos dem med stigende alder og kropsvægt er ikke en grund til forsinkelsen, for eksempel en levertransplantation når galdeatresi eller svær leverinsufficiens. På den anden side, en forholdsvis stabil tilstand af barnet, for eksempel i cholestatisk leverskade (biliær hypoplasi, Caroli sygdom, Baylera sygdom, etc.)., Kronisk nyresvigt ved en effektiv peritoneal eller hæmodialyse tillader at forsinke operationen indtil de når en stabil tilstand på en baggrund af konservativ behandling . Men den periode, som lå, transplantation bør ikke være unødigt lang tid at forsinke den fysiske og intellektuelle udvikling af barnet er ikke blevet irreversibel.

Således postuleres følgende principper og kriterier for udvælgelse af potentielle modtagere til organtransplantation:

• Tilstedeværelse af indikationer for transplantation:
  • irreversibel fremskridt organ skade, manifesteret af et eller flere livstruende syndromer;
  • ineffektivitet ved konservativ behandling og kirurgiske behandlingsmetoder.
• Fravær af absolutte kontraindikationer.
• En gunstig livsprognose efter transplantation (afhængig af sygdommens nosologiske form).

Indikationer for transplantation er meget specifikke for hvert specifikt organ og bestemmes af spektret af nosologiske former. Samtidig er kontraindikationer ret universelle og bør tages i betragtning ved udvælgelse og forberedelse af modtagere til transplantation af et hvilket som helst organ.

Forberedelse til transplantation

Præparativ forberedelse udføres med henblik på en eventuel forbedring af en potentiel modtagers helbredstilstand og eliminering af faktorer, der kan påvirke operationens og postoperative perioder. Således kan vi tale om to komponenter i præoperativ behandling af potentielle modtagere af donororganer:

• behandling med henblik på at eliminere eller minimere relative kontraindikationer til transplantation
• behandling rettet mod at opretholde patientens liv i forventning om transplantation og optimering af hans fysiske tilstand på operationstidspunktet.

Ventelisten er et dokument til registrering af patienter, der har brug for transplantation af et eller andet organ. I it note typeskiltsdata, diagnose, dato for oprettelse, sværhedsgrad af sygdommen, tilstedeværelse af komplikationer, samt de data, der er nødvendige for udvælgelse af donororganet -. Blood, antropometriske parametre, resultaterne af HLA-typebestemmelse, er niveauet af eksisterende antistoffer osv data løbende opdateret visning Indtastning af listen over nye patienter, ændring af deres status mv.

Patienten er ikke inkluderet i donororganets venteliste i nærvær af infektionsfokuser uden for det organ, der skal udskiftes, da de kan forårsage alvorlige komplikationer mod baggrunden for immunosuppressiv terapi i posttransplantationsperioden. I overensstemmelse med arten af den infektiøse proces udføres behandlingen, effektiviteten styres af serielle bakteriologiske og virologiske undersøgelser.

Lægemiddel-induceret immunsuppression, som traditionelt anses for at minimere autoimmune manifestationer af kronisk leversygdom, nyre, hjerte, lunge og udpegelsen af høje doser af kortikosteroider, skaber gunstige betingelser for udvikling af forskellige infektiøse processer og eksistensen af patogener, der kan aktiveres efter transplantation. Følgelig corticosteroid terapi annulleres under præoperativ forberedelse, efterfulgt af omorganisering af læsioner af bakteriel, viral og / eller svampeinfektion.

Ved undersøgelse af patienter, især børn, påvises krænkelser af ernæringsstatus af varierende sværhedsgrad, hvor korrektion med højt kalorieindhold, der indeholder store mængder protein, er vanskelig hos patienter med lever- og nyresygdomme. Af denne grund er det tilrådeligt at anvende næringsstoffer, der hovedsagelig består af aminosyrer med forgrenede kæder, ketoanaloger af essentielle aminosyrer og vegetabilsk protein, der supplerer manglen på fedtopløselige vitaminer og mineraler. Patienter med intestinalt insufficienssyndrom, der afventer transplantation af tyndtarmen, skal fuldende en fuld parenteral ernæring.

En vigtig komponent i præoperativ styring af en potentiel modtager er psykologisk forberedelse.

Integreret vurdering af patientens statusindikatorer gør det muligt at bestemme sygdommens prognose og tildele patienten til en eller anden gruppe med hensyn til transplantations hastende karakter:

• Patienter med behov for konstant intensiv pleje kræver en akut operation.
• Patienter, der har brug for lægehjælp i patienten, skal normalt udføre operationen inden for få uger.
• Patienter i en stabil tilstand kan forvente transplantation i flere måneder, og de indlægges periodisk for at forhindre progression af komplikationer af en kronisk sygdom.

Donororganer til transplantation

En beslægtet transplantation er blevet muligt på grund af tilstedeværelsen af parrede organer (nyre, lunge) og særlige egenskaber hos visse anatomofiziologicheskih uparrede faste humane organer (lever, bugspytkirtel, tyndtarm) og via fortsat forbedring af kirurgiske teknikker og parahirurgicheskih.

I dette tilfælde forholdet mellem trekanten 'syg-levende donor læge "ikke alene baseret på fælles deontologiske positioner, når fuldt prærogativ gives til patienten, og med en informeret og frivillig beslutning, som donorer.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Funktioner af kirurgisk indgreb i transplantation

Det ideologiske grundlag for driften af en levende donor er kombinationen af at minimere donorrisikoen og opnå en transplantation af høj kvalitet. Disse indgreb har en række særpræg, der ikke tillader dem at blive klassificeret som generelle kirurgiske manipulationer:

• operationen udføres i en sund person;
• komplikationer medfører en trussel for to menneskers liv og sundhed på én gang - donoren og modtageren;
• mobilisering af et organ eller adskillelse af dets fragment udføres under betingelserne for kontinuerlig cirkulation af dette organ.

De vigtigste opgaver for kirurgisk teknik og anæstesi hos levende donorer:

• minimering af driftsskade
• minimering af blodtab
• Udelukkelse af iskæmisk organskader under kirurgiske manipulationer;
• Reduktion af tidspunktet for termisk iskæmi ved transplantation.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Perfusion og bevaring fragmentarisk transplantation

Uanset hvilken type opnået ved graft umiddelbart efter tilbagetrækning fra kroppen af donortransplantatet anbringes i en bakke af steril is, hvorefter kanylering afferente fartøj begynde perfusion konserveringsopløsning ved en temperatur på +40 ° C I øjeblikket anvendes en konserveringsopløsning af "Custodiol" i praksis ved relateret transplantation oftere. Kriteriet om tilstrækkelig perfusion er tilførslen af en ren (uden blanding af blod) konserveringsmiddelopløsning fra transplantationsvenens mund. Dernæst placeres transplantatet i en konserveringsopløsning ved en temperatur på +40 ° C, hvor den opbevares inden implantation.

Operationelle egenskaber

Transplantation kan være vanskelige konsekvenser af de tidligere udskudte operationer i de abdominale eller brysthulen organer, så beslutningen om at inkludere disse patienter i antallet af potentielle modtagere tager, afhængig af individuel oplevelse transplantation kirurg.

Kontraindikationer til transplantation

Under kontraindikationer for transplantation forstå, hvis patienten har nogen sygdomme eller tilstande, der repræsenterer en umiddelbar fare for liv, og ikke alene kan ikke rettes ved transplantation, men kan også blive forværret som følge af den efterfølgende eller immunosuppressiv terapi fatalt. Der er en vis gruppe forhold, hvor transplantationens præstationer, selv i tilstedeværelsen af indikationer, tilsyneladende synes at være meningsløse eller skadelige ud fra et forventet levetid for en bestemt patient.

Blandt kontraindikationerne for organtransplantation er absolutte og relative. Som absolutte kontraindikationer overveje:

• ukorrekt krænkelse af funktionen af vitale organer, herunder centralnervesystemet
• infektiøs proces uden for kroppen, der skal udskiftes, for eksempel tuberkulose, aids eller andre ikke-behandlede systemiske eller lokale infektioner;
• onkologiske sygdomme uden for kroppen, der skal erstattes
• Tilstedeværelsen af misdannelser, der ledsager den underliggende sygdom, ikke underlagt korrektion og ikke forenelig med lang levetid.

I processen med at opsamle erfaringerne med klinisk transplantation blev metoder til træning af modtagere og opretholdelse af vitale funktioner under deres ventetid på operationen forbedret. Derfor nogle kontraindikationer, tidligere betragtet som en absolut, flyttede ind i kategorien af relative kontraindikationer, dvs. Forhold, som forøger risikoen for interferens eller komplicerende dens tekniske udførelse, men hvis det lykkes, ikke forringer den gunstige prognose efter operationen.

Forbedring af kirurgiske og anæstesi teknikker tilladt at optimere betingelserne for transplantation selv i den nyfødte periode. For eksempel blev barnets tidlige alder udelukket fra antallet af kontraindikationer. Skub gradvist grænserne for den potentielle modtagers maksimale alder, da kontraindikationer bestemmes ikke så meget af dem som ved samtidige sygdomme og muligheden for at forhindre komplikationer.

I processen med at forberede en patient til transplantation af et bestemt organ er en vellykket korrektion af status mulig med minimering og jævn eliminering af en række relative kontraindikationer (infektioner, diabetes mellitus, etc.).

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Reaktionsafvisning og immunosuppressiv behandling

At komme ind i modtagerorganismen bliver transplantationen årsagen til og formålet med det immunologiske respons. Reaktion til donororganet indbefatter en hel kompleks af sekventielle cellulære og molekylære processer, der sammen fører til et klinisk billede af afstødningssyndromet. Hovedkomponenterne i dets forekomst er allerede eksisterende donorspecifikke HLA-antistoffer og "genkendelse" af immunsystemets genetisk fremmede HLA-antigener. Ved virkningsmekanismen på donororganets væv adskilles udelukkelse med en overvejelse af antistofaktivitet (humoristisk, hyperaktiv afstødning) og akut cellulær afstødning. Man bør huske på, at begge mekanismer kan være involveret i udviklingen af denne reaktion. I den sene periode efter transplantationen er udviklingen af kronisk afstødning af donororganet, der primært er baseret på immunokompleksmekanismer, muligt.

Valget af protokol til immunosuppressiv behandling afhænger af mange faktorer: typen af donororgan, sammenfaldet af blodgruppen, graden af vævskompatibilitet, transplantatets kvalitet og modtagerens indledende tilstand. Immunsuppression i forskellige stadier af posttransplantationsperioden ændres i overensstemmelse med manifestationerne af reaktionen af afvisning og patientens generelle status.

Anvendelsen af beslægtede transplantationer forenkler i høj grad adfærd af lægemiddelinduceret immunosuppression. Dette er især mærkbart, når modtagerens nærmeste slægtninge er donorer: forældre eller søskende. I sådanne tilfælde observeres et tilfælde af tre eller fire HLA-antigener fra de seks standarddiagnoser. På trods af at afvisningsreaktionen helt sikkert er til stede, er dens manifestationer så ubetydelige, at de kan stoppes af mindre doser af immunosuppressive midler. Sandsynligheden for en krise for afvisning af et beslægtet transplantat er meget lille og kan kun provokeres ved uautoriseret aflysning af stoffer.

Det er almindeligt kendt, at organtransplantation involverer en immunosuppressiv behandling i hele den periode, fungerer donororganet i recipienten. Sammenlignet med andre transplanterede organer såsom nyre, bugspytkirtel, lunge, hjerte, tyndtarm, lever indtager en særstilling. Det er et immunokompetent organ, som har en tolerance mod modtagerens immunrespons. Mere end 30 års erfaring ved transplantation viste, at ved korrekt immunosuppression overlevelse levertransplantation gennemsnitlig løbetid er langt højere end for andre transplanterede organer. Ca. 70% af modtagerne af donorleveren viser en tiårig overlevelse. Langvarig udsættelse hepatisk transplantat recipientorganismen skaber en såkaldt mikrokimærisme tilvejebringer gunstige betingelser for gradvis reduktion af doser af immunosuppressive indtil steroid tilbagetrækning og derefter i nogle patienter, fuldstændig afskaffelse af lægemiddel immunosuppression som mere realistisk til modtagere relaterede transplantationer skyldes klart større indledende vævskompatibilitet.

Metoder og efterfølgende pleje

Principper for at opnå transplantater fra donorer i en tilstand af hjernedød

Donororganer fjernes fra et lig under kompleks kirurgisk indgreb, hvilket indebærer at opnå den maksimalt mulige antal kadaver organer egnede til transplanterede patienter, der afventer transplantation (multiorgan fjernelse). Ved tilbagetrækning af flere organer opnås hjerte, lunger, lever, bugspytkirtlen, tarmene, nyrerne. Fordelingen af donororganer gennemføre en regional koordinering center for organdonation, i overensstemmelse med den generelle venteliste til alle opererer i området af transplantationscentre på grundlag af parametre, personlige kompatibilitet (blod, væv skrive, antropometriske parametre) og information om de tvingende indikationer for transplantation i en patient. Proceduren for fjernelse af organer med flere organer udarbejdes af verdenstransplantationspraksis. Der er forskellige ændringer i det, som gør det muligt at bevare organernes kvalitet så meget som muligt. Kold perfusion af organer med en konserveringsmiddel opløses direkte i afdøde, hvorefter organerne fjernes og placeres i beholdere, hvor de transporteres til deres destination.

Den endelige forberedelse af donororganerne til implantation udføres direkte i operationsstuen, hvor modtageren er placeret. Formålet med træningen er at tilpasse transplantations anatomiske egenskaber til modtagerens. Samtidig med fremstillingen af donororganet betjenes modtageren i overensstemmelse med den valgte implantationsmulighed. Moderne klinisk transplantation under transplantation af hjerte, lever, lunge, hjerte-lunge-kompleks og tyndtarmen omfatter fjernelse af det berørte organ med efterfølgende implantation af en donor i stedet (ortotopisk transplantation). Samtidig implanteres nyrerne og bugspytkirtlen heterotopisk uden nødvendigvis at fjerne modtagerens egne organer.

Indhentning af organer eller deres fragmenter fra levende (tilhørende) donorer

De organer, der kan opnås fra en levende donor uden at skade dens helbred, er nyrerne, leverfragmenterne, det distale fragment i bugspytkirtlen, tyndtarmen og løvfraktionen.

Den ubestridelige fordel ved transplantation fra en levende donor er uafhængighed af ordningen med kadaverorganer og dermed muligheden for at planlægge operationen afhængigt af modtagerens tilstand.

Den største fordel ved en graft fra en levende donor er organets kvalitet, forudsagt af udvælgelsen og i nogle tilfælde ved fremstilling af beslægtede donorer. Dette skyldes det faktum, at med en beslægtet donor er negative hæmynamiske og lægemiddelvirkninger på donorens perioperative stadium næsten udelukket. For eksempel er sandsynligheden for en mere alvorlig initial parenchyma læsion ved anvendelse af cadaveric lever altid større end med relateret transplantation. Det moderne niveau af leveroperation og metoder til organisk bevarelse gør det muligt at opnå en højkvalitets transplantation fra en levende donor med minimal iskæmisk og mekanisk skade.

Modsætning organtransplantation opnået postmortem, under anvendelse af et organ eller organ fragment fra pårørende kan forvente at dens gunstigere immunologiske tilpasning i recipienten på grund af de tilsvarende karakteristika for HLA-haplotype. I sidste ende viser resultaterne fra verdens førende transplantationscentre en bedre langsigtet overlevelse af modtagere og transplantationer efter en beslægtet transplantation end efter transplantation af kadaverorganer. Især er halveringstiden for den cadaveriske nyretransplantation omkring 10 år, mens for de relaterede - mere end 25 år.

Efter transplantation periode

Under posttransplantationsperioden forstås modtagerens liv med et fungerende transplanteret organ. Det normale kursus i den voksne modtager indebærer genopretning fra den oprindelige sygdom, fysisk og social rehabilitering. Hos børn bør posttransplantationsperioden garantere yderligere betingelser, såsom fysisk vækst, intellektuel udvikling og puberteten. Sværhedsgraden af den indledende tilstand af potentielle modtagere af donororganer, traumatismen og varigheden af det kirurgiske indgreb kombineret med behovet for immunsuppressiv behandling efter transplantation bestemmer specifikationerne for at udføre dette kontingent hos patienter. Dette indebærer aktiv profylakse, diagnose og eliminering af komplikationer, substitutionsbehandling med det formål at kompensere tidligere forstyrrede funktioner samt overvågning af rehabiliteringsprocessen.

Særlige egenskaber ved at udføre en postoperativ periode hos modtagere

Tilstedeværelsen af flere risikofaktorer, såsom langvarig større operation, tilstedeværelsen af drainages, farmakologisk immunsuppression, langvarig brug af centrale venøse katetre - grundlaget for en massiv og langsigtede antibiotisk profylakse. Med henblik herpå fortsætte begyndt intraoperativ intravenøs administration af lægemidler cephalosporin gruppe III eller IV i en dosis generation 2000-4000 mg / dag [i børn - 100 mg / kg x dag)]. Antimikrobielle skift udføres ifølge det kliniske laboratorium og mønster i overensstemmelse med følsomheden af mikroflora med et påviseligt bakteriologisk undersøgelse. Alle patienter med den første dag efter transplantation administreres fluconazol dosis på 100-200 mg / dag til forebyggelse af svampeinfektion og ganciclovir ved doser på 5 mgDkghsut) til forebyggelse af cytomegalovirus, herpesvirus, og Epstein-Barr-virusinfektioner. Anvendelsesperioden for fluconazol svarer til perioden med antibiotikabehandling. Det forebyggende forløb af ganciclovir er 2-3 uger.

Korrektion af ernæringsstatus med den mest passende genopfyldning af energikostnader og rettidig kompensation af proteinstofskifteforstyrrelser opnås ved afbalanceret parenteral og enteral ernæring. I de første 3-4 dage administreres al parenteral ernæring til alle recipienter [35 kcal / (kilogram)), som er inkluderet i infusionsbehandlingsprotokol. Substitutionsbehandling udføres ved infusion af friskfrosset plasma i kombination med en opløsning af albumin.

Behovet for vedvarende brug af kortikosteroider, samt en tendens til at udvikle eroderende og ulcerøse læsioner i den øvre mavetarmkanal i baggrunden stress tidlige postoperative periode, tilvejebringer den obligatoriske udpegelse af blokkere H2-histaminreceptorer, antacid og omsluttende midler.

Organtransplantation gør det muligt at redde livet og genoprette helbred for et stort antal patienter med svære sygdomme, der ikke kan helbredes ved andre metoder. Klinisk transplantation kræver en læge transplantation omfattende viden ikke kun i kirurgi, men også i parahirurgicheskih specialiteter såsom intensiv pleje og ekstrakorporal afgiftning, immunologi og gennemføre narkotika immunosuppression, forebyggelse og behandling af infektioner.

Den videre udvikling af klinisk transplantologi i Rusland indebærer dannelse, organisering og glat funktion af systemet med at give organerne begrebet hjernedød. En vellykket løsning på dette problem afhænger først og fremmest af bevidstheden om befolkningen i de reelle muligheder for organtransplantation og den høje humanisme for organdonation.