Hæmokromatose

Hæmokromatose (pigmentcirrose levercirrhose , bronzediabetes) er en arvelig sygdom karakteriseret ved øget absorption af jern i tarmen og aflejring i organer og væv af jernholdige pigmenter (hovedsageligt i form af hemosiderin) med udviklingen af fibrose. Ud over arvelig (idiopatisk, primær) hæmokromatose er der også en sekundær, som udvikler sig på baggrund af visse sygdomme.

Denne sygdom blev først beskrevet i 1886 som bronzediabetes. Arvelig hæmokromatose er en autosomal recessiv metabolisk lidelse, hvor der er en øget absorption af jern i tarmen i mange år. En overskydende mængde jern ophobes i vævene, som kan nå 20-60 g. Hvis 5 mg jern, der indtages med mad, dagligt tilbageholdes i vævene, vil det tage omkring 28 år at akkumulere 50 g.

[1], [2], [3], [4]

Årsager hæmokromatose

I øjeblikket er genetiske faktorers rolle i udviklingen af idiopatisk hæmokromatose bevist. Prævalensen af genet for arvelig hæmokromatose (det er lokaliseret på den korte arm af kromosom VI og er tæt forbundet med regionen af antigener i HLA-histokompatibilitetssystemet) er 0,03-0,07% med en heterozygositet i den europæiske befolkning på ca. 10%. Hæmokromatose udvikler sig i 3-5 tilfælde pr. 1000 bærere af det arvelige hæmokromatosegen og overføres på en autosomal recessiv måde. Der er etableret et forhold mellem arvelig hæmokromatose - en medfødt enzymdefekt, der fører til ophobning af jern i de indre organer, og histokompatibilitetsantigenerne i HLA -A3, B7, B14, A11 -systemet.

Molekylære genetiske mekanismer for hæmokromatose

Sheldon beskrev i sin klassiske monografi idiopatisk hæmokromatose som en medfødt metabolisk lidelse. Opdagelsen af det genetiske forhold mellem hæmokromatose og HLA -antigener gjorde det muligt at fastslå, at arv sker på en autosomal recessiv måde, og at genet er placeret på kromosom 6. Blandt den hvide befolkning er homozygositet (sygdom) 0,3%, hyppigheden af heterozygot transport er 8-10%.

Den genetiske forbindelse med HLA-A er stabil, rekombinationshastigheden er 0,01 (1%). Derfor blev der i første omgang søgt efter det defekte gen, der regulerer jernabsorption i området omkring HLA-A-genet, men det blev ikke fundet der. Molekylærgenetiske metoder har gjort det muligt at få DNA -regioner tættere på telomeren og afsløre nye polymorfe markører. Undersøgelsen af koblings -uligevægt ved hjælp af disse markører viste et forhold mellem hæmokromatose og D ₆ S ₁₀₅  og D ₆ S ₁₂₆₀. Yderligere undersøgelser i denne retning og analyse af haplotyper tyder på, at genet er placeret mellem D ₆ S ₂₂₃₈  og D ₆ S ₂₂₄₁, 3-4 megabaser fra HLA-A mod telomeren. En omhyggelig søgning i en 250 kilobase-region placeret mellem disse markører afslørede et nyt gen, betegnet HLA-H. En mutation af dette gen (Cis282Tyr) forekommer i kromosomer hos patienter med hæmokromatose i 85% af tilfældene, mens frekvensen i kontrolkromosomerne var 3%. 83% af patienterne med hæmokromatose var homozygote for denne mutation.

Det formodede hæmokromatosegen er homologt med HLA, og mutationen ser ud til at påvirke en funktionelt vigtig region. Ikke desto mindre er det protein, der kodes af dette gen, stadig undersøgt, dets rolle i jernmetabolisme og dermed for at bekræfte, at dette gen er et gen for hæmokromatose. Tidligere blev forholdet mellem HLA -antigener og jernmetabolisme kun påvist hos mus med beta ₂ -microglobulin -mangel, hvor jern akkumuleres af en ukendt mekanisme i parenkymorganerne.

Undersøgelser har vist, at i omkring 50 % af tilfældene indeholder kromosomer med et defekt gen, der forårsager hæmokromatose, det samme sæt markøralleler mellem HLA-A og D ₆ S1 ₂ 60, som sjældent findes hos mennesker uden hæmokromatose. Det blev navngivet den generiske haplotype. Det menes at være haplotypen af den første person til at udvikle hæmokromatose og indeholde det nyligt beskrevne muterede gen. Sammenligning af haplotypen med graden af jernakkumulering viste, at den generiske haplotype kombineres med et tungere overskydende jernaflejring. Desuden tyder resultaterne på at bestemme jernniveauet på, at heterozygoter kan beskyttes mod jernmangel. Dette kan give større overlevelse og forklarer, hvorfor hæmokromatose er en af de mest almindelige sygdomme forbundet med en enkelt genmutation.

Da hæmokromatose er tæt forbundet med HLA -antigener, er deres serotyping vigtig for tidlig (før jernakkumulering) påvisning af hæmokromatose hos søskende til patienten. I fremtiden vil mutationsanalyse af hæmokromatosegenet imidlertid erstatte denne undersøgelse.

• Heterozygoter

En fjerdedel af heterozygoter viser en lille stigning i serumjern, men ingen overskydende jernakkumulering eller vævsskade. Dette kan dog ske, hvis heterozygoter også lider af andre sygdomme ledsaget af forstyrrelser i jernmetabolismen, for eksempel hæmolytisk anæmi.

[5], [6], [7], [8]

Patogenese

Til dato er der ikke identificeret nogen strukturelle abnormiteter i ferritin eller transferrin ved arvelig hæmokromatose. Imidlertid er der konstateret en krænkelse af processen med at blokere transferrinreceptorer i tolvfingertarmen (men ikke i leveren). Det defekte gen er placeret på kromosom 6, hvilket gør det muligt at udelukke den primære defekt i ferritin -underenheder udtrykt af gener placeret på kromosom 11 (underenhed H) og 19 (underenhed L), transferrin og dets receptor udtrykt af gener på kromosom 3, og et regulatorisk protein, hvis gen er lokaliseret på kromosom 9. Hvis det er bevist, at genet placeret på kromosom 6 er ansvarlig for forekomsten af hæmokromatose, vil beskrivelsen af det protein, der kodes af det, tillade et nyt kig på reguleringen af jernmetabolisme.

Ved idiopatisk hæmokromatose er den primære funktionelle defekt en dysregulering af jernoptagelse af cellerne i mave-tarmslimhinden, hvilket fører til ubegrænset absorption af jern, efterfulgt af overdreven aflejring af det jernholdige pigment hemosiderin i leveren, bugspytkirtlen, hjertet, testikler og andre organer (ingen "begrænsning af absorption"). Dette forårsager død af funktionelt aktive elementer og udviklingen af den sklerotiske proces. Der er kliniske symptomer på levercirrhose, diabetes mellitus, metabolisk kardiomyopati.

Kroppen af en sund person indeholder 3-4 g jern, med hæmokromatose-20-60 g. Dette skyldes, at ved hæmokromatose absorberes cirka 10 mg jern dagligt, mens det hos en rask voksen er omkring 1,5 mg (maks. 2 mg). Således akkumuleres omkring 3 g overskydende jern i kroppen af en patient med hæmokromatose om året. Derfor vises de vigtigste kliniske tegn på hæmokromatose cirka 7-10 år efter sygdommens begyndelse.

Sekundær hæmokromatose udvikler sig oftest med skrumpelever, alkoholmisbrug og utilstrækkelig proteinernæring.

Ved levercirrhose falder syntesen af transferrin, som binder jern i blodet og leverer det til knoglemarven (til erythropoiesis), til vævene (til aktiviteten af vævsrespirationsenzymer) og til jerndepotet. Med mangel på transferrin er der en ophobning af jern, der ikke bruges til stofskifte. Desuden forstyrres ved levercirrhose syntesen af ferritin, som er en form for jerndepot.

Alkoholmisbrug fører til øget absorption af jern i tarmen, hvilket bidrager til hurtigere indtræden af symptomer på arvelig hæmokromatose eller leverskade og udviklingen af en sekundær form af sygdommen.

Tilstedeværelsen af anastomoser i portalsystemet øger aflejringen af jern i leveren.

Ved jern-ildfast (sideroakrsistisk) anæmi og thalassæmi major bruges det absorberede jern ikke, det viser sig at være for stort og aflejres i leveren, myokardiet og andre organer og væv.

Patomorfologi ved hæmokromatose

Hvor som helst jern afsættes, udløser det en vævsreaktion i form af fibrose.

I  leveren  i de tidlige stadier kan kun fibrose i portalzonerne med jernaflejring i periportale hepatocytter og i mindre grad noteres i Kupffers celler. Derefter omgiver fibrøse septa grupper af lobuler og knuder med uregelmæssig form (et billede, der ligner  et kristtornblad). Leverens arkitektonik er delvist bevaret, selvom der som følge heraf udvikler sig stor-nodulær cirrose. Fedtændringer er ukarakteristiske, glykogenindholdet i hepatocytter er normalt.

Patienter med levercirrhose med jernfrie områder har en øget risiko for at udvikle hepatocellulært karcinom.

I  bugspytkirtlen  påvises fibrose og parenkymal degeneration med jernaflejringer i acinære celler, makrofager, øer af Langerhans og i fibrøst væv.

Udtalte ændringer ændres i hjertemusklen  ,  i fibrene, hvoraf der er ophobninger af jernholdigt pigment. Degeneration af fibre er ualmindelig, og der ses ofte hærdning af kranspulsårerne.

Jernaflejringer kan ikke påvises i milten, knoglemarven og duodenalepitelet. Det er normalt fraværende  i hjernen  og  nervevævet.

Atrofi af epidermis kan forårsage betydelig udtynding af  huden. Hårsække og talgkirtler udtrykkes ikke. En stigning i indholdet af melanin i basalaget er karakteristisk. I epidermis er jern normalt fraværende, men findes i dets dybe lag, især i det basale.

Jernaflejring og fibrose findes  i de endokrine kirtler,  herunder binyrebarken, den forreste hypofyse og skjoldbruskkirtlen.

Æggene er små og bløde i konsistensen. De viser atrofi af det embryonale epitel uden jernaflejring, interstitiel fibrose, og jern findes i kapillærernes vægge.

• Link til alkoholisme

Alkoholisme forekommer ofte hos patienter med kliniske manifestationer af hæmokromatose, men sjældent hos slægtninge med et asymptomatisk sygdomsforløb. Alkoholmisbrug kan fremskynde jernopbygning hos personer med en genetisk disposition for hæmokromatose. Hos patienter med hæmokromatose forværrer alkoholforbruget leverskader. I et forsøg med alkoholisk leverskade førte tilsætning af jern til mad til skrumpelever.

Symptomer hæmokromatose

For det meste lider mænd af hæmokromatose (forholdet mellem mænd og kvinder er 20: 1), de detaljerede symptomer på hæmokromatose vises i en alder af 40-60 år. Den lavere forekomst af sygdommen hos kvinder skyldes, at kvinder mister jern gennem menstruationsblod inden for 25-35 år. Overskydende jern hos kvinder fjernes under menstruation og graviditet. Hos kvinder med hæmokromatose er menstruation normalt (men ikke altid) fraværende eller sparsom, eller der er en hysterektomi eller langvarig (over mange år) postmenopause. Observationer af familiær hæmokromatose er beskrevet, hvor menstruation fortsatte hos 2 kvinder tilhørende forskellige generationer. Familiær juvenil hæmokromatose er også blevet beskrevet. Hos mænd forekommer symptomer på hæmokromatose i en yngre alder end hos kvinder.

Hæmokromatose diagnosticeres sjældent hos patienter yngre end 20 år, oftest detekteres mellem 40 og 60 år. Hos børn er sygdommen hæmokromatose mere akut og manifesteres af hudpigmentering, endokrine lidelser og hjerteskader.

De klassiske symptomer på hæmokromatose: sløvhed, apati, hudpigmentering, forstørret lever, nedsat seksuel aktivitet, hårtab i områder med sekundær hårvækst, ofte diabetes mellitus.

Muligheden for hæmokromatose bør overvejes i alle tilfælde af asymptomatisk hepatomegali hos en mand med praktisk talt normale biokemiske parametre for leverfunktion. I betragtning af den høje frekvens af heterozygoter i befolkningen mener vi, at sygdommen udvikler sig oftere, end den diagnosticeres. Fra det øjeblik de første symptomer opstår, indtil diagnosen er fastlagt, går der i gennemsnit 5-8 år.

De vigtigste symptomer på hæmokromatose:

1. Hudpigmentering (melasma) observeres hos 52-94% af patienterne. Det er forårsaget af aflejring af jernfrie pigmenter (melanin, lipofuscin) og hæmosiderin i epidermis. Alvorligheden af pigmentering afhænger af sygdommens varighed. Huden har en røgfyldt, bronze, grålig farve, mest mærkbar på åbne områder af kroppen (ansigt, hænder), på tidligere pigmenterede områder, i armhulerne, i kønsområdet.
2. En forstørret lever  observeres hos 97% af patienterne i sygdommens fremskredne stadie, leveren er tæt, ofte smertefuld.

I 37% af tilfældene er der mavesmerter, normalt kedelige, ledsaget af ømhed i leveren. Imidlertid er smerten nogle gange så intens, at den simulerer et skarpt underliv og kan falde sammen og føre til pludselig død. Mekanismen for disse kliniske manifestationer er uklar. En vis rolle tilskrives frigivelsen af ferritin fra leveren, som har vasoaktive egenskaber.

Tegn på hepatocellulær svigt er normalt fraværende, og ascites er sjælden. Milten kan palperes, men den når sjældent en signifikant størrelse. Blødning fra åreknuder i spiserøret er ikke almindelig.

Primær leverkræft udvikler sig  hos  15-30% af patienterne med cirrose. Det kan diagnosticeres ved de første kliniske manifestationer af sygdommen, især hos ældre patienter. Det bør mistænkes, når patientens tilstand forværres, ledsaget af en hurtig forstørrelse af leveren, mavesmerter og ascites. Muligvis øgede serum-alfa-fetoproteinniveauer

4. Endokrine lidelser.

Cirka to tredjedele af patienterne udvikler kliniske manifestationer af diabetes, som kan kompliceres af nefropati, neuropati, perifer vaskulær sygdom og proliferativ retinopati. Hos nogle patienter kan diabetes let behandles; i andre har selv store doser insulin ingen effekt. Udviklingen af diabetes kan fremmes af arvelig disposition, skrumpelever, hvilket fører til nedsat glukosetolerance, direkte skade på bugspytkirtlen ved jernaflejringer.

Hos cirka to tredjedele af patienterne er der en dysfunktion i hypofysen af varierende sværhedsgrad. Det kan skyldes jernaflejring i den forreste hypofyse og ikke afhænge af sværhedsgraden af leverskader eller graden af jernmetabolisme. Celler, der producerer gonadotrope hormoner, påvirkes selektivt, hvilket manifesteres i et fald i basalniveauet af prolactin og luteiniserende hormon i serum og en reduceret reaktion på administration af thyro- og gonadotropin og clomifenindtag. Insufficiens i hypofysens gonadotropiske funktion fører til testikelatrofi, impotens, tab af libido, hudatrofi og hårtab i områder med sekundær hårvækst. Niveauet af testosteron med introduktionen af gonadotropiner stiger, hvilket indikerer testiklernes bevarede følsomhed over for disse hormoner.

Mindre almindelig er panhypopituitarisme med hypothyroidisme og binyreinsufficiens.

5. Hjertefejl.

Kardiomyopati  ledsages af en forstørrelse af hjertet, rytmeforstyrrelser og den gradvise udvikling af hjertesvigt, der er resistent over for behandling med hjerteglykosider. 35% af patienterne med hæmokromatose dør af kongestiv hjertesvigt.

Ændringer i EKG på diagnosetidspunktet observeres hos 88% af patienterne med arvelig hæmokromatose. Nogle gange, især hos unge patienter, kan sygdommen først vise sig som tegn på hjertesvigt. Hjerteskader er karakteriseret ved progressiv svigt i de rigtige sektioner, rytmeforstyrrelser og fører nogle gange til pludselig død. Det kan minde om konstriktiv perikarditis eller kardiomyopati. Hjertet er ofte sfærisk. "Jernhjerte" er et svagt hjerte.

Hjertens dysfunktion er hovedsageligt forbundet med aflejring af jern i myokardiet og det ledende system.

6. Metabolsk malabsorptionssyndrom  skyldes dysfunktion i tyndtarmen og bugspytkirtlen på grund af aflejring af jernholdigt pigment i disse organer.
7. Artropati

Cirka to tredjedele af patienterne udvikler karakteristisk artropati, der påvirker metacarpophalangeal -leddene. Hofte- og håndleddet kan også påvirkes. Artropati kan være den første manifestation af hæmokromatose og er forårsaget af akut synovitis forårsaget af aflejring af calciumpyrofosfatkrystaller. Røntgenundersøgelse afslører et billede af hypertrofisk slidgigt, chondrocalcinose af menisken og ledbrusk.

Symptomer på hæmokromatose kan manifestere sig i lang tid (15 år eller mere), med udviklingen af levercirrhose overstiger levetiden ikke 10 år. Med sekundær hæmokromatose er forventet levetid kortere.

[9], [10], [11], [12], [13]

Forms

1. Arvelig (idiopatisk, primær) hæmokromatose.
2. Sekundær hæmokromatose, former:
   1. Posttransfusion (for kronisk anæmi, i hvilken behandling blodtransfusioner bruges i lang tid).
   2. Fødevarer (hæmokromatose af den afrikanske Bantu-stamme på grund af overdreven indtagelse af jern med mad og vand; alkoholisk levercirrhose; sandsynligvis Kashin-Beck-sygdom osv.).
   3. Metabolisk (krænkelse af jernmetabolisme ved mellemliggende B-thalassæmi, hos patienter med levercirrhose med udvikling eller påføring af en portocaval anastomose, med blokering af bugspytkirtelkanalen, kutan porfyri osv.).
   4. Blandet oprindelse (thalassæmi major, nogle typer dyserigropoietisk anæmi - ildfast jern, sideroakrestic, sideroblastisk).

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Diagnosticering hæmokromatose

• Laboratoriedata for hæmokromatose

1. Komplet blodtælling: tegn på anæmi (ikke hos alle patienter), øget ESR.
2. Generel urinanalyse: moderat proteinuri, urobilinuri, glucosuri er mulige; udskillelsen af jern i urinen stiger til 10-20 mg pr. Dag (normen er op til 2 mg / dag).
3. Biokemisk blodprøve: niveauet af serumjern er mere end 37 μmol / l, serumferritin er mere end 200 μmol / l, procentdelen af transferrinmætning med jern er mere end 50%, en stigning i ALT, gammaglobuliner, thymoltest, nedsat glukosetolerance eller hyperglykæmi.
4. Fald i blodniveauer på 11-OCS, 17-OCS, natrium, chlorider, hydrokortison, fald i daglig urinudskillelse af 17-OCS, 17-KS, fald i blod og urin i kønshormoner.
5. Stern punktering: punkteret har et højt jernindhold.
6. I biopsier af huden - overdreven aflejring af melanin, i biopsier i leveren - aflejring af hæmosiderin, lipofuscin, et billede af mikronodulær skrumpelever. Ifølge forskningsdata stiger jernindholdet i leveren ved primær hæmokromatose med næsten 40 gange i forhold til normen og med 3-5 gange i sekundær hæmokromatose.
7. Desferal test - baseret på desferals evne til at binde jernferritin og hæmosiderin og fjerne det fra kroppen. Testen anses for positiv, hvis mere end 2 mg jern udskilles i urinen efter intramuskulær administration af 0,5-1 g desferal pr. Dag.
8. F erritin serum

Ferritin er det vigtigste cellulære protein, der opbevarer jern. Normalt indeholder serumferritin små mængder jern, og dets funktion er ukendt. Dens koncentration er proportional med kroppens jernlagre. Det har imidlertid kun en diagnostisk værdi med et ukompliceret overskud af jern og tillader ikke pålideligt at diagnosticere det præ-cirrhotiske stadium af hæmokromatose. Normale værdier udelukker ikke overskydende jernakkumulering. Denne indikator kan bruges til at overvåge behandlingens effektivitet.

Ved alvorlig nekrose af hepatocytter stiger niveauet af ferritin i serum på grund af dets frigivelse fra leverceller. Desuden observeres høje serumferritinniveauer i nogle kræftformer.

9. Punkter leverbiopsi

Punkteringsbiopsi af leveren er den bedste metode til at bekræfte diagnosen og giver dig også mulighed for at bestemme sværhedsgraden af fibrose eller levercirrhose og graden af jernakkumulering. Mængden af jern i biopsiprøven korrelerer med den samlede jernlagring i kroppen. Punkteringsbiopsi kan være vanskelig med tæt fibrøs lever, men hvis der opnås biopsi, kan den afsløre karakteristisk pigmentcirrhose.

Leversektioner farves med Perls -reagens. Graden af jernakkumulering vurderes visuelt (fra 0 til 4+) afhængigt af procentdelen af farvede parenkymceller (0-100%). Mængden af jern bestemmes også ved kemiske metoder. Hvis der ikke er noget nyt eksemplar, kan du undersøge vævet indlejret i paraffinblokken. Ved at kende jernindholdet (i mikrogram eller mikromol pr. 1 g tørvægt) beregnes det hepatiske jernindeks (jernindholdet i mikromol pr. 1 g tørvægt divideret med alderen i mål). Hos patienter med hæmokromatose afhænger jernindholdet i leveren af alder. Det har vist sig, at leverjernindekset gør det muligt at differentiere homozygoter (indeks over 1,9) fra heterozygoter (indeks under 1,5) og patienter med alkoholisk leversygdom. Både heterozygoter og patienter med alkoholisk leversygdom kan opleve en stigning i ferritinniveauer og / eller procent mæthed.

I mangel af anden patologi (for eksempel jernoverbelastning forårsaget af blodtransfusioner, alkoholisme, viral hepatitis C, blodsygdomme), moderat og alvorlig siderose (fra 3+ til 4+) indikerer arvelig hæmokromatose. For at bekræfte diagnosen bestemmes mængden af jern ved hjælp af kemiske metoder og det hepatiske jernindeks. I tilfælde af mild siderose (fra 1+ til 2+) eller tilstedeværelsen af en samtidig sygdom (alkoholisme, viral hepatitis C), for at udelukke arvelig hæmokromatose, er det nødvendigt at bestemme leverjernindekset.

Hos patienter med blodtransfusionsinduceret jernoverbelastning har dette indeks imidlertid ingen diagnostisk værdi.

Leverbiopsi er ikke nødvendig for at overvåge jernmangel under behandlingen. Det er tilstrækkeligt at bestemme parametre for jernmetabolisme i serum.

• Instrumentelle data

1. Ultralyd og radioisotopscanning: forstørrelse af leveren, bugspytkirtlen, diffuse ændringer i dem, splenomegali.
2. FEGDS: med udviklingen af levercirrhose afsløres åreknuder i spiserøret og maven.
3. Ekkokardiografi: en stigning i hjertets størrelse, et fald i myokardiets kontraktile funktion.
4. EKG: diffuse ændringer i myokardiet (nedsat T -bølge, ST -interval), forlængelse af QT -intervallet, forstyrrelser i hjerterytmen.
5. Med enkelt-fotonemissionstomografi (CT) korrelerer graden af signaldæmpning af leveren med niveauet af serumferritin, men denne undersøgelsesmetode afslører ikke en overbelastning af leveren med jern i tilfælde, hvor dens indhold er mindre end 5 gange normen (40% af patienterne).

Bestemmelsesnøjagtigheden er væsentligt forbedret med CT ved hjælp af to energiniveauer.

Jern, som er et naturligt forekommende paramagnetisk kontrastmiddel, kan detekteres ved hjælp af magnetisk resonansbilleddannelse. Med jernoverbelastning reduceres afslapningstiden betydeligt, når man undersøger i T2 -tilstand.

Selvom CT og MR kan påvise betydelig jernoverbelastning, bestemmer de ikke nøjagtigt dets koncentration i leveren.

Differential diagnose

Ved skrumpelever, der ikke er forbundet med arvelig hæmokromatose (f.eks. Alkoholisk leversygdom og viral hepatitis C), kan jern- og ferritinniveauer i serum og mætning af transferrin med jern undertiden stige. Det kliniske billede tillader heller ikke altid at stille en diagnose, da kombinationen af diabetes mellitus med levercirrhose ofte findes, og patienter med cirrose kan opleve impotens, et fald i hår og hudpigmentering. Men ved hæmokromatose er manifestationerne af hepatisk cellesvigt normalt minimale. Al tvivl løses med en leverbiopsi. Selvom alkoholiske patienter ofte (57%) har lever -siderose, er det sjældent signifikant (7%). Bestemmelse af det hepatiske jernindeks gør det muligt at differentiere arvelig hæmokromatose (hvor indekset er højere end 1,9) og andre årsager til overdreven ophobning af jern i leveren.

[33], [34]

Behandling hæmokromatose

Jern kan fjernes ved blodudladning; på samme tid fjernes op til 130 mg om dagen fra vævsreserver. Blodregenerering sker ekstremt hurtigt, hæmoglobinsyntese accelereres 6-7 gange i forhold til normen. Det er nødvendigt at fjerne store mængder blod, da kun 250 mg jern udskilles fra 500 ml blod, og vævene indeholder 200 gange mere. Afhængigt af det originale lager er det nødvendigt at fjerne fra 7 til 45 g jern. Blodudslipning på 500 ml udføres en gang om ugen og med patientens samtykke - 2 gange om ugen, indtil niveauerne af jern og ferritin i serum, samt graden af mætning af transferrin med jern, falder til den nedre grænse af normen. Den gennemsnitlige levetid for patienter, der blev behandlet med blodudslipning, viste sig at være væsentligt længere end for patienter, der ikke producerede blodudslipning, og udgjorde henholdsvis 8,2 og 4,9 år og dødelighed over 5 år - henholdsvis 11 og 67%. Bloodletting hjælper med at forbedre trivsel og øge kropsvægt. Reducerer pigmentering og hepatosplenomegali. Biokemiske indikatorer for leverfunktion forbedres. Nogle mennesker får en bedre diabetesbehandling. Artropatiens forløb ændrer sig ikke. Alvorligheden af hjertesvigt kan falde. Hvis sygdommen hos mænd diagnosticeres før 40 -årsalderen, kan flebotomi føre til en svækkelse af manifestationerne af hypogonadisme. Der er beskrevet 2 observationer, hvor patienter med hæmokromatose med gentagne biopsier i løbet af behandlingen afslørede den omvendte udvikling af cirrose. Dette forklares tilsyneladende af typen fibrose i hæmokromatose, hvor leverarkitektonikken bevares.

Jernakkumuleringshastigheden varierer fra 1,4 til 4,8 mg / dag, derfor er det nødvendigt efter normalisering af jernniveauet at forhindre ophobning af blodet hver 3. Måned med fjernelse af 500 ml blod. En kost med et lavt indhold af jern er umuligt at finde.

Gonadal atrofi kan behandles med intramuskulær udskiftning af langtidsvirkende testosteronpræparater. Humane choriongonadotropin -injektioner kan øge testikelvolumen og sædtal.

For at behandle diabetes, foruden kost, ordineres insulin om nødvendigt. Hos nogle mennesker kan diabetes ikke korrigeres.

Komplikationer fra hjertet reagerer ikke godt på konventionel behandling, men kan vende med blodudslip.

• Levertransplantation

Overlevelsesraten efter levertransplantation for arvelig hæmokromatose er lavere end for andre sygdomme (53% mod 81% efter 25 måneder). Dårlig overlevelse er forbundet med hjertekomplikationer og sepsis, hvilket understreger vigtigheden af tidlig diagnose og behandling.

Når man observerede patienter med hæmokromatose, der gennemgik en sund levertransplantation, og patienter med andre patologier, der modtog levertransplantationer fra donorer med udiagnosticeret hæmokromatose, var det ikke muligt at fastslå, om leveren er stedet for en metabolisk defekt.

• Undersøgelse af pårørende for tidlig påvisning af hæmokromatose

For tidlig behandling (før vævsskader udvikler sig), er det vigtigt at undersøge patientens nærmeste familie, især søskende. Normale jern- og serumferritinniveauer og transferrinmætning matches af normale jernlagre. Screeningstesten for hæmokromatose, baseret på en kombination af øget transferrinmætning (mere end 50%) og serumferritinniveauer (mere end 200 μg / L hos mænd og 150 μg / L hos kvinder) hos unge homozygoter, har en følsomhed på 94 %og specificitet svarende til 86%. Hvis forhøjede værdier af mindst en af disse indikatorer vedvarer i lang tid, angives en leverbiopsi med bestemmelse af indhold og leverjernindeks. Når diagnosen hæmokromatose (homozygositet) bekræftes hos en slægtning, skal den behandles med blodudslip, selv i mangel af symptomer.

Sygdommen kan også påvises ved at sammenligne HLA-A-serotypen af de pårørende og patienten. Brødre og søstre til en patient, der har samme serotype, har en øget risiko for at udvikle hæmokromatose. I en ikke alt for fjern fremtid vil det være muligt at udføre mutationsanalyse i stedet for HLA -typning. Heterozygoter udvikler ikke progressiv jernoverbelastning.

Risikoen for at udvikle hæmokromatose hos patientens børn er lille, da sandsynligheden for, at den anden forælder vil være heterozygot (bærer), er cirka 1:10. For tidlig påvisning af jernoverbelastning hos alle unge er det imidlertid nødvendigt at måle serumjern- og ferritinniveauer og graden af transferrinmætning med jern. Når det defekte gen, der er ansvarlig for udviklingen af hæmokromatose, er nøjagtigt identificeret, vil det være muligt at diagnosticere sygdommen ved hjælp af mutationsanalyse.

• Masseundersøgelse

Massebestemmelse af graden af transferrinmætning med jern hos repræsentanter for den kaukasiske race for at identificere patienter med arvelig hæmokromatose viste sig at være økonomisk rentabel. En stikprøveundersøgelse af befolkningen er også berettiget. Blandt de patienter, der blev indlagt på den reumatologiske klinik, fandt man arvelig hæmokromatose hos 1,5%. Et andet positivt aspekt af undersøgelsen var identifikation af jernmangel hos 15% af patienterne.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Vejrudsigt

Prognosen for hæmokromatose bestemmes stort set af graden og varigheden af jernoverbelastning. Derfor er tidlig diagnose og behandling afgørende.

Sygdommen påvirker ikke forventet levetid, hvis behandlingen påbegyndes i det præ-cirrhotiske stadium, før diabetes mellitus begynder, og hvis normale jernniveauer opretholdes med blodudslip. Det er vigtigt at overveje dette, når man sikrer sådanne patienters liv.

Hjertesvigt forværrer prognosen, og ubehandlede patienter med denne komplikation lever sjældent mere end et år. Terminaltegnet hos sådanne patienter er sjældent leversvigt eller blødning fra åreknuder i spiserøret.

Prognosen hos patienter med hæmokromatose er bedre end hos patienter med alkoholisk cirrose, der er holdt op med at drikke alkohol. Sygdommens sværhedsgrad hos patienter med hæmokromatose forværres imidlertid betydeligt, hvis de misbruger alkohol.

Risikoen for at udvikle hepatocellulært karcinom hos patienter med hæmokromatose i nærvær af levercirrhose øges med cirka 200 gange og falder ikke, når jern udskilles fra kroppen. Hos en lille andel af patienter med hæmokromatose (ca. 15%) udvikler hepatocellulært carcinom sig i fravær af cirrose, dvs. Med en hyppighed, der ligner forekomsten af hepatocellulært karcinom på grund af andre årsager.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]